冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1.ppt
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1、第三章 第三节 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD) 动脉硬化共同特点: 动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小。 动脉粥样硬化特点: 是受累动脉病变从内膜开始,一般先有脂质和复合糖类积聚 、出血和血栓形成纤维组织增生和钙质沉着,并有动脉中层 的逐渐蜕变和钙化,病变常累及弹性及大中等肌性动脉,一 旦发展到足以阻塞动脉腔,则该动脉所供应的组织或器官将 缺血或坏死。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样, 因此称为动脉粥样硬化 。 动脉粥样硬化(atherosclerosis) 冠心病(coronary heart d
2、isease) 定义: 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻 塞,或/和冠状动脉痉挛,导致心肌缺血、 缺氧或坏死,而引起的心脏病,统称为冠 状动脉性心脏病(coronary heart disease ),亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease) 病因 主要危 险因素 次要危 险因素 高血压、高血 脂、高血糖、 高年龄、性别 吸烟、酗酒、活动少 高体重、高热量 高脂饮食 CHD家族史 性格 冠心病分型 心肌缺血电生理紊乱猝死 隐匿型冠心病 心绞痛型冠心病 心肌梗塞型冠心病 猝死型冠心病 无症状,但有心肌缺血的客观证据 呈典型的心绞痛发作特征 冠脉闭塞所致心肌坏死 反复心肌缺血
3、导致心肌纤维化,心 脏扩大,主要表现为心力衰竭和心律失常 上述五种类型可合并存在 缺血型心肌病 型心脏病 心绞痛 (stable angina pectoris) 一、定义:冠状动脉供血不足致心肌急剧的、暂 时的缺血与缺氧综合征。 二、机制:心肌氧供与氧耗失衡(氧供、氧耗 ) 氧供:冠脉直径-冠脉狭窄氧供 氧耗:心肌收缩力、张力、心率;心率X收缩压 疼痛产生机制:无氧代谢产物(乳酸、多肽类物 质)刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘,经胸 交感神经节大脑 心绞痛心绞痛 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 心率心率 加快加快 心肌张心肌张 力增加力增加 心肌收缩心肌收缩 力加强力加强 循环血循环血 量
4、量减少减少 冠脉冠脉 痉挛痉挛 冠脉狭窄冠脉狭窄 固定固定 发病机制 冠脉供氧冠脉供氧心肌耗氧心肌耗氧 不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧 心绞痛心绞痛(AP)(AP) 正常冠状动脉的管腔冠状动脉粥样硬化 三、临床表现 (clinical manifestation) 发作性胸痛的特点: 部位:胸骨体上段或中段之后或心前区,常向左臂内侧、左肩 放射 性质:压迫感、压榨样、紧缩性,偶伴恐惧、濒死感 临床表现 诱因:劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间:35min,不少于1min、不超过15min 缓解方法:休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征:可伴面色苍白、出冷汗,血压升高、心率 增快 四
5、辅助检查 心电图:心肌缺血相邻2个以上导联ST 段下斜型或水平型下移,发作间歇恢复正常 (1)静息心电图:多无异常 (2)发作时心电图:ST段压低0.1mV (3)心电图运动负荷试验 (4)动态心电图 稳定型心绞痛发作时ECG V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV 运动心电图 运动前 运动中 运动后 运动中 V3、 V4、V5导联 ST段水平型 下移0.1mv 持续2min以 上 动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”ST段下移1mm,持续时间1min ,间隔时间1min 辅助检查 n放射性核素检查:201TI-和99mTc-MIBI
6、心肌灌注显像、血池 扫描 n胸片:一般正常,无特异性 nUCG:UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 n多层螺旋X线计算机断层显像,状动脉二维或三维重建: 提供参考 n冠状动脉造影:诊断和治疗“金标准” 心肌灌注扫描 冠状动脉造影 五、诊断 (一)诊断要点 n1、典型心绞痛发作特点和体征 n2、心电图 n3、冠状动脉造影 (二)临床分型 1、稳定型心绞痛 2、不稳定型心绞痛 n初发劳力性心绞痛 n恶化劳力性心绞痛 n静息型心绞痛 n梗死后心绞痛 n变异型心绞痛 五、诊断 心绞痛严重程度分级 心绞痛的严重程度分级是将劳力性心绞痛发 作时的劳力量进行分级。根据加拿大心血管病学 会分类标准,将心绞痛严
7、重程度分为4级: 级:一般活动不引起心绞痛发作,强度大、速度快、 时间长的体力活动时引起发作。 级:一般体力活动轻度受限制,在快步走、饭后、 冷风、紧张时更明显。 级:一般体力活动显著受限,以一般速度平步行走1 2个街区,或上一层楼即可引起心绞痛发作。 级:所有活动可引起心绞痛,甚至休息时也有发作 。 六、鉴别诊断 n急性心肌梗死:程度更严重 n肋间神经痛、肋软骨炎 n心脏神经官能症 n消化系统疾病 n其他:主动脉瓣狭窄、关闭不全,肥厚型心肌 病,X综合征等亦可引起心绞痛 七、治疗 n(一)治疗原则 调节供需平衡,控制 疾病进展 n改善心肌供血 n降低心肌耗氧 n控制危险因素 (二)发作期治疗
8、 n立即停止体力活动,必要时给予镇静剂、吸氧 n使用作用快的硝酸酯制剂:硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗 含化硝酸甘油的注意事项 1、使用前要注意硝酸甘油是否过 期失效,备用药品最好半年更换一 次。 2、本药置于舌下含服,含服过程中 若不断将含有硝酸甘油的唾液下咽 将影响疗效。 3、观察疗效: 长期使用产生耐药性 病情已发展成不稳定型心绞痛 疼痛为其他原因 硝酸甘油过期失效 注 意 缓解期治疗 1.硝酸酯类制剂:基础治疗,主要扩张静脉,减轻 心脏前负荷,同时有扩张冠状动脉的作用 2.-B:HR、BP,心肌收缩力心肌氧耗 劳力型心绞痛首选 3.钙通道阻滞
9、剂:抑制心肌收缩力,扩张血管降低 心脏前后负荷心肌氧耗;扩张冠状A增加心肌 血供;变异型心绞痛首选 4.抑制血小板聚集:aspirin 5.抗凝治疗:改善微循环,预防血栓形成 6.调脂治疗:降低LDL、TC、TG,升高HDL稳定 粥样斑块 7.介入治疗:PTCA再通 8.外科手术:冠状动脉搭桥术(CABG) 左冠状动脉前降支近端95狭窄 球囊扩张支架植入术后狭窄消失 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术; 提高生活质量和延长患者寿命 CABG 不稳定型心绞痛 (unstable angina pectoris) 定义:劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳 定型心绞痛(UA) 发生机制
10、: 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常 临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似,但具 有以下特点之一: 1. 原为稳定型,在一个月内疼痛发作的频率增加 ,程度加重、时限延长、诱发因素变化,硝酸类药物 难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛,较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发,发作时ST段抬高 ST段抬高的不稳定型心绞痛 V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高 不稳定型心绞痛的临床危险分层 心绞绞痛类类型 发发作时时ST段下 降幅度(mm) 持续时间续时间 (min) TnI 或 TnT 低危组组初发发、恶恶化劳劳力型,无静息时时 发
11、发作 120正常 中危组组A:1个月内出现现的静息心绞绞痛 ,但48小时时内无发发作者 120正常或 B: 梗死后心绞绞痛轻轻度升高 高危组组A: 48 h 内反复发发作心绞绞痛120升高 B:梗死后心绞绞痛 不稳定型心绞痛的防治 防治原则: 病情发展常难以预料,必须在医生的 监控下动态观察,疼痛发作频繁、难以缓 解者需住院治疗,除不溶栓外原则上和心 肌梗死一样处理 1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 2. 缓解疼痛:吸入或含化硝酸类药物,必 要时静脉注射,变异型可用钙通道阻滞剂 ;尽早应用受体阻滞剂 3.抗栓、抗凝治疗 4.介入治疗或CABG 心肌梗死 (myocardial infarc
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