分娩镇痛的现状和临床应用-徐铭军.ppt
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1、分 娩 镇 痛 的 现 状 和 临 床 应 用 首都医科大学北京妇产医院 徐 铭 军 自 然 分 娩 的 过 程 l第一产程:指从有规律的宫缩到宫口开全。 潜伏期:8小时。 活跃期:4小时。 l第二产程:从宫口开全至胎儿娩出,小时。 l第三产程:从胎儿娩出至胎盘娩出,30分钟。 l第四产程: 产 痛 的 危 害 v产痛可导致产妇情绪紧张、焦虑、恐惧、喊叫、不合 作、进食减少,宫缩乏力引起产程延长; v产妇能量消耗增加、耗氧量增加,正常成人休息时每 分钟通气量6L,子宫收缩疼痛时増至2025L/min,长 时间过度换气,导致呼吸性碱中毒、氧离解曲线左移 ,组织缺氧,精神疲倦、情绪低落、宫缩乏力等
2、; v产妇肾上腺素升高、导致血压升高、心率加快、抑制 子宫收缩、导致产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫 等; v强烈的宫缩时胎盘血供减少、最终可导致胎儿血PH值 降低,宫内缺氧,酸中毒; v因害怕产痛,要求剖宫产的产妇增多; l50%的产妇分娩时感受 到剧烈疼痛,难以忍受( 其中20%的产妇感到极 其严重的疼痛,甚至达 到“痛不欲生”的地步); l35%的产妇感受到中 等程度的疼痛,还可以 忍受 15%的产妇分娩时有轻微 的疼痛感觉1 。 l1 Bonica JJ, Chadw ick HS. Labour Pain. In:Wall PD,Melzack. eds. Testbook of p
3、ain,2 nd edn. New York: Churchill Livingstone, 1996.482-499. 分娩疼痛的程度 疼痛强度:VAS 6-8-10 经产妇无痛 经史者 其它;胎位、 产程 分 娩 疼 痛 的 程 度分 娩 疼 痛 的 程 度 第 五 大 生 命 体 征 o体温; o 血压; o 脉搏; o 呼吸 ; 疼 痛疼 痛 疼痛? 2004年10月11日是第一个“世界镇痛日” 2004年10月1117日为第一个“中国镇痛周” 主题:免除疼痛是患者的基本权利 产痛的机理 l疼痛特点:呈阵发性,随产程进行性加重 l第一产程:内脏痛, T10-L1 l 伤害性刺激来源:子
4、宫下段膨胀,宫颈扩张,子宫 收缩后肌壁内高阈值机械感受器 l 表现:下腹痛,背痛,反射痛至腹壁、腰骶、髂嵴 l第二产程:内脏+躯体痛,S2-S5 l 伤害性刺激来源:盆底、会阴、肛门区、盆腔内结 构受牵拉,先露部压迫盆底组织,肛提肌收缩,会阴部 软产道扩张产生疼痛 l 表现:定位准确,阴道、直肠、会阴部尖锐痛 分 娩 镇 痛 的 意 义 1) 、分娩镇痛是医学发展的需要。 随着医学模式的转变,爱母行动的倡导,打破了“分娩 必痛”的传统观念。产妇对医生提出了更高的要求,产时给 予分娩镇痛已是时代的需要。 2)、分娩镇痛是现代文明产科的标志。 分娩疼痛是客观事实,有其生理及心理学基础。如何使 产妇
5、安全、无痛苦地分娩,真正享受到分娩得子的喜悦和快 乐,一直是人们的追求。分娩镇痛已经历一个多世纪的研究 ,医生无权不提供此项服务。 3)、分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利。 分娩是繁衍后代的过程,产妇有权享受安全、幸福的分 娩服务,胎儿也有权在此过程中受到保护与善待。 4)、分娩镇痛可提高分娩期母婴的安全。 分娩镇痛可缩短产程,减少不必要的剖宫产,降低手术 产率,减少产后出血率,改善胎盘血流量,降低胎儿缺氧和 新生儿窒息。 分娩镇痛的历史和现状 l1846年10月:Morton 乙醚麻醉,现代麻醉学的开始; l1847年1月:Simpson乙醚分娩镇痛,分娩镇痛的最早尝 试。 l 1853年英
6、国的Snow J首先用氯仿做分娩镇痛,1857年38 岁的英国女王Victoria接受氯仿分娩镇痛,生下了王子 Beatrice; l1880年Klikovicz将笑气用于分娩镇痛; l1939年度冷丁在德国合成,次年用于分娩镇痛; l1938年,美国的Graffagnino和Seyler医生首先将硬膜外麻 醉用于分娩镇痛。 l1979年欧洲Revil提出硬膜外麻醉是分娩镇痛的最有效的 方法; l1988年首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛 ; 分娩镇痛的历史和现状 l美国 85%的产妇分娩时做到分娩镇痛,剖宫 产率为10%-20%。 l英国1970年后分娩镇痛率达98%。1999年
7、剖 宫产率为18.5%。 l加拿大剖宫产率:19%。 l日本剖宫产率:7.3%。 l我国的分娩镇痛率不足1%,而剖宫产率却高达 50%,甚至更高。 l世界卫生组织倡导的剖宫产率为15。 理 想 的 分 娩 镇 痛 l1992年美国妇产学院(ACOG)分娩镇痛委员 会指出: 理想的分娩镇痛目前认为必须具备 以下要求: C对母婴安全无影响。 A易于给药、起效快、作用可靠,满足整个产 程镇痛的要求。 B避免运动神经阻滞,不影响宫缩和产程。 D产妇清醒可参与分娩过程。 I必要时可满足手术的需要。 流程图 产前检查、宣教 自然分娩 手术分娩 要求镇痛无镇痛要求 签同意书,镇痛准备 母婴监护、开放静脉、准
8、备麻醉包、镇痛泵 临产 摆体位、硬膜外穿刺、给药 测BP、HR、宫缩、胎心(1/5min/前30,1/30min) 自然分娩手术分娩 分 娩 镇 痛 方 法 ( 1 1 )精神镇痛法;)精神镇痛法; ( 2 2 )针刺镇痛法;)针刺镇痛法; ( 3 3 )药物镇痛法;)药物镇痛法; ( 4 4 )麻醉镇痛法。)麻醉镇痛法。 N2O在妇产科的合理应用 氧化亚氮(nitrous oxide,N2O)俗称笑 气,1772年由英国化学家Joseph Priestley 合成,1798年Humphry Davy确定其化学 性质,并在自己吸入N2O后亲身体验到能 够缓解牙痛而明确了它具有镇痛的特性 。自1
9、845年1月Horzce Walls在哈佛大学 正式将氧化亚氮用于临床麻醉至今,氧化 亚氮成为应用时间最长的吸入性麻醉气 体。 N2O在妇产科的合理应用 一、 氧化亚氮的理化特性 N2O是一种无色、微带甜味、无燃烧性 、无刺激性的气体,常温下化学性质稳定 ,与钠石灰、金属和橡胶等均不发生反应 ,易溶于乙醇、油和醚中。N2O与氧气或可 燃性麻醉药混合有助燃性。 N2O在妇产科的合理应用 1933年Minnitt医师发明了N2O和空气混合 并输出的装置,使用这种装置并不能使病人 达到麻醉,却能够缓解病人的疼痛,助产士即 将此种装置用于分娩镇痛。具体使用方法是 将氧化亚氮和氧按11比例制成液态储存于
10、 钢瓶中,混合气体经过按需活瓣系(entonox) 或持续流量系统(quantiflex)从钢瓶中输出, 即输出的气体中含有50%N2O,与钢瓶连接的 吸入装置带有单向活瓣。 N2O在妇产科的合理应用 lSabre Ease BS4772 lEntonox-G l使用该类装置 必须接有废气 排除系统,病 人经呼气活瓣 呼出的气体自 废气排除系统 排到室外。 N2O在妇产科的合理应用 镇痛作用强而麻醉作用弱 ; 血/气分配系数低,摄取和消除快; 不与血红蛋白结合; 性能稳定,无明显生物转化,代谢率仅为0. 004%,迅速通过肺脏排除 ; 25%50%的2为镇痛浓度,此浓度的2 对宫缩无影响,若吸
11、入浓度超过75%可能导致产 妇发生低氧血症,宫缩减弱。 _ 安刚,薛富善主编. 无痛分娩.现代麻醉学技术.第1版.北京:科学技术文 献出版社,1999.12481254. 二、优点 N2O在妇产科的合理应用 二、缺点 2镇痛有45秒的潜伏期; 2宫缩产痛; 恶心和呕吐 ; 禁饮禁食; N2O吸入-血浓度峰值-宫缩峰值关系 加速镇痛作用方法 : 增加吸入浓度 增加通气量 选择血气溶解度低 的药物 吸入浓度: 5070% 新陈代谢率15%氧耗量 N2O在妇产科的合理应用 镇痛过深 麻醉状态 FRC减少20% 吸入过量 产妇和胎儿缺氧 宫缩 通气 FRC 缺 氧 N2O在妇产科的合理应用 在低温下,
12、气态2又将重新形成液态 2而沉于气筒下部,这样最初输出的将 是含氧浓度较高的混合气,随着氧的耗尽, 再输出的气体将是接近100%的2,由 此可导致严重缺氧危险2 。 _ 2 易发现,闵苏. 氧化亚氮与分娩镇痛. 临床麻醉学杂志,2002,18:282 284. N2O在妇产科的合理应用 弥散性缺氧 N2O由于弥散性能强,血/气分配系数低,由 吸入N2O和氧混合气体直接转成空气吸入,机体 内各空腔(如腮窦、额窦、鼻窦、肠腔、胸膜腔 、腹膜腔等)和溶于血液中的大量N2O迅速经血液 进入肺泡,使肺泡内氧分压被稀释而下降,导致 弥散性缺氧。因此,在停止吸入N2O后应吸入纯 氧数分钟。 N2O在妇产科的
13、合理应用 毒性作用 1. 骨髓抑制:通过抑制蛋氨酸合成酶而影 响维生素12的合成,同时干扰叶酸代谢 、抑制合成和白细胞发育,引起贫 血、白细胞和血小板减少,高浓度N2O吸 入6以上,可致巨幼红细胞性贫血,长 时间吸入可引起粒细胞缺乏症及骨髓再生 障碍。当吸入N2O浓度大于60%、时间长 于6,需补充维生素12。 N2O在妇产科的合理应用 2. 中枢神经系统毒性:长期吸入体积分 数50%以上的N2O能够引起注意力集中困 难,平衡能力受损,肢体麻木及异感等 ,严重者出现脊髓脱髓鞘和外周神经病 变。 N2O在妇产科的合理应用 3. 致畸作用:长期暴露于N2O的妊娠大鼠 ,其后代会发生畸形,虽然未证实
14、N2O对 人的致畸作用,但早孕妇女应尽量避免 使用N2O 。 N2O在妇产科的合理应用 4. 空气污染:N2O不但污染空气,而且在 火或紫外线作用下能够产生一氧化氮、 碳氧化合物等毒性气体。世界上160个生 产氧化亚氮的国家已提出,争取在2030 年前停止生产和使用N2O和氟碳吸入性麻 醉药物。 N2O用于分娩镇痛的评价 Zelcer等,比较了吸入50%N2O和50%氧、 静脉注射哌替啶与异丙嗪、静脉注射氯胺酮 和吸入三氯乙烯对分娩镇痛的效果,结果显示, 吸入N2O和氧的镇痛效果最差。Carstoniu等5 以随机、双盲的研究方法,比较了给予N2O和 氧或给予压缩空气的分娩镇痛效果,结果表明
15、两者间无显著性差异。Irestedt6和Glosten7认 为,吸入50% N2O用于分娩镇痛的效能至今没 有被明确地证实。 N2O用于分娩镇痛的评价 q Zelcer J,Owers H,Paull JD.A controlled oximetric evaluation of inhalational,opioid and epidural analgesia in labour. Anaesth Intensive Care,1989,17:418 421. q Youssef AR,Toppozada MK,El-Damarawi HA,et al. Effects of analge
16、sics during labor.Middle East J Anaesthesiol, 1978,5:46 56. q Carstoniu J, Levytam A, Norman P, et al. Nitrous oxide in early labor.Safety and analgesic efficacy assessed by a double-blind, placebo controlled study.Anesthesiology,1994,80:30 35. q Irested L . Cuurent status of nitrous oxide for obste
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