下消化道出血的诊断与处理.ppt
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1、下消化道出血的诊断与处理 Lower Gastrointestinal Bleeding 谭 庆 华 贵阳医学院附属医院 Treitz 韧带 大肠 概述(overview) 占消化道出血的15 % 。 从30岁到90岁,发病率增加200倍。 多数出血可保守治,约20 %病人需手 术治疗。 病因(etiology) 良、恶性肿瘤: 肠道炎症:细菌性痢疾、急性出血坏死性 小肠炎、IBD、放射性直肠炎、肠结核。 血管疾病:血管畸型、 Dieulafoy 溃疡、 门静脉高压性毛细血管扩张症。 全身性疾病:过敏性紫癜、血友病、流行 性出血热,各种中毒、尿毒症、外伤及维生 素K缺乏症。 肠道其它病变:肠套
2、叠、憩室病。 国外:急性出 血:憩室病和血管发育不良最 常见。 慢性出血:痔和肿瘤是最常见原因。 国内统计病因比例 小儿下消化道出血病因 l息肉43.3%,占首位;其次是结肠炎24.5%。 l肛窦炎6.4% ,炎症性肠病5.4 %,肛周病变 3%,息肉病1.5%,未检出病变12.4%。 l6 岁以下直肠、结肠息肉占69.4% 。 l婴幼儿溃疡性结肠炎占45.8%。 国外: l憩室30%最多, l其次为血管发育不良27 %。 国内资料:不多。 l息肉20 %,内痔13 %,恶性肿瘤12 % l抗凝治疗或NSAID性肠病10 % 老人下消化道出血病因 大多数未检出的病因 l血管畸型:多见于小肠和右
3、半结肠。 lDieulafoy 溃疡:可发生在消化道的任何部位 ,以胃最常见。 临床表现(manifestations) 慢性隐性出血(10 %) 无肉眼血便。慢性显 性出血和急性出血(52 %60 %) :肉眼血 便。 粪便颜色主要取决于出血的部位、出血速 度和量。 1. 便血: 2. 全身反应: 成人失血量 400 ml (循环总量的10 %) :一 般无临床症状和体征。 成人出血量500ml/ d (循环总量的15 %) :循 环障碍之表现(头晕、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等) 。 成人失血量1 000 ml/ d (循环总量的25 %):休克表现(面色苍白、四肢湿冷、口唇发 绀、少
4、尿( 17 ml/ h) 、血压下降等)。 3.失血性贫血的表现;部分病人伴有肠梗阻 症状与体征。 4.原发病的临床表现。 辅助检查(examinations) 1. 急诊或择期结肠镜检查(首选): lLGIB中2/ 3 以上病因在大肠;可插至回肠末端 2030cm。 l检查同时可用于治疗:如高频电凝止血,套扎止 血,局部注射血管收缩药或硬化剂,息肉摘除等 。 l小儿结肠镜检出率高达87.6% 。 术中肠镜检查: l经各种检查不能明确的下消化道出血。 l术中肉眼未发现出血灶。 l多发性或多种病变不能确定出血病灶。 l须进一步确定术前其它检查所示病变。 2. 小肠镜检查(推进式小肠镜;胶囊内镜)
5、 l推进式小肠镜:长度2m ,可至Treitz韧带下 160 cm ,故也称空肠镜。 l胶囊内镜:后者能对整个小肠粘膜进行检测, 国外已广泛应用, 确诊率58 %86 % ,但由于 成本太高,国内尚未普及。 内镜检查的相关问题: l肠道准备:慢性出血:行肠道准备。 急性出血:可做、可不做肠道准备 。 l肠道准备方法:常用灌肠剂、电解质液或聚乙 二醇全胃肠道灌洗。 l肠道并发症:多数报道不增加并发症发生;少 数报道总的并发症发生率1.3%。总的来说,仍 安全、有效。 From: American Society of Gastrointestinal ndoscopy: The role of
6、endoscopy in the patient with lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endoscopy 1998, 48:685688. 3. 选择性动脉造影 l出血速度0.5 1.0ml/ min (7501500 ml/ d) ,尤其出血量大。 l对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的 诊断价值。 l明确出血部位。 l高选择性注入人工栓子止血,成功率为44 % 88 %。 l留置导管持续滴注血管收缩剂或生长激素类似 物止血。 不足: l并发症重:动脉血栓形成;造影剂过敏;肾功 能不全。 l只有活动性出血才有较高阳性率。
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