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1、下胫腓联合损伤 Syndesmosis Injury Chejian2222 Email:446904798QQ.com ShanXi HuaJin Orthopaedic Hospital 病例一 l患者高某,女,30岁,乘坐摩托车时遇车祸, 致伤左膝、踝部。(分析受伤机制) 内踝骨折 下胫腓前韧带损伤 内踝骨折 下胫腓前韧带损伤 内踝骨折 外踝骨折,无移位 病例二 l患者刘某,男,54岁,右踝关节开放性 骨折脱位4小时入院。 踝关节内侧间隙增宽 外展角0 病例三 术后半年 外观 病例四 手法复位 问题? 病例1:如何分类,诊断,治疗? 病例2:治疗的缺陷在哪里? 病例4:手术时需要固定下胫
2、腓、 修复三角韧带吗? 病例2:治疗的缺陷在哪里? 病例1:如何分类,诊断,治疗? 病例2:治疗的缺陷在哪里? 病例1:如何分类,诊断,治疗? 病例2:治疗的缺陷在哪里? 病例3:远期钢板会不会断? 病例1:如何分类,诊断,治疗?病例1:如何分类,诊断,治疗? 下胫腓联合损伤 l解剖 l损伤机制 l临床表现 l辅助检查和诊断 l治疗 下胫腓联合韧带的组成 l下胫腓前韧带 l下胫腓后韧带 l下胫腓横韧带 l骨间韧带 l骨间膜 骨间膜 下胫腓前韧带 下胫腓后韧带 骨间韧带 下胫腓横韧带 前面观: 下胫腓前韧带 Bassets韧带 (下胫腓前韧带 远端的筋膜结构) 距腓前韧带 侧面观: 下胫腓前韧带
3、下胫腓后韧带 距腓前韧带 距腓后韧带 跟腓韧带 后胫跟韧带 三角韧带 距腓后韧带 胫骨盂唇 下胫腓横韧带 下胫腓后韧带 骨间膜 后面观: Schneck et al. MR Imaging of the Most Commonly Injured Ankle Ligaments. Radiology 1992 Golano P, et al. Arthroscopic anatomy of the posterior ankle ligaments. Arthroscopy 2002; 下胫腓横韧带位于下胫腓后 韧带下方,形成踝关节后唇 ,加深了胫骨关节面。 下胫腓横韧带 特别提示: 下胫腓前
4、韧带 骨间韧带 下胫腓后韧带 MRI解剖表现 : 下胫腓前韧带 下胫腓后韧带 下胫腓前韧带 下胫腓横韧带 下胫腓后韧带呈四边形,比下胫腓前韧带略小。 下胫腓后韧带起源于外踝后缘,向内上止于胫骨后结节。 下胫腓前韧带 (已损伤) 下胫腓后韧带 骨间膜 胫骨 下胫腓 后韧带 腓骨 下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带下 方,形成踝关节后唇,加深了胫骨 关节面,T1像呈低信号影。 距腓后韧带 胫骨盂唇 下胫腓横韧带 下胫腓后韧带 骨间膜 下胫腓联合韧带损伤机制 l距骨在踝穴中外旋是造成下 胫腓韧带损伤的最常见机制 。此外,外展暴力和过度背 屈同样也可以造成下胫腓韧 带的损伤。 l踝关节损伤的病例约有10%
5、合并下胫腓韧带损伤。 外展 外旋 AO AO/OTA Lauge-Hansen 旋后-外旋Supination - External rotation (I, II, III, IV) 旋后-外展Supination - Adduction (I, II) 旋前-外旋 Pronation - External rotation (I, II, III, IV) 旋前-外展Pronation - Abduction (I, II, III) 位置-暴力方向 stable ”stable” unstable不稳定 Classification分型 Lauge-Hansen 踝关节骨折ANKLE F
6、RACTURES 旋后-外旋型 1 23 4 Stage 1 下胫腓前 韧带损伤 Stage 2 腓骨骨折 Stage 3 后踝骨折 或下胫腓后韧带 损伤 Stage 4 三角韧带 损伤或内踝骨折 旋后-外旋型 Stage 4: 不稳定 外侧损伤: 典型的腓骨骨折线,由前下后上,下胫腓联合损伤。 内侧损伤: 内踝骨折/三角韧带损伤。 需要手术治疗,下胫腓联合要固定吗?*Tornetta JBJS 2000 旋前-外旋型 Stage 1 三角韧带损伤 或内踝骨折。 Stage 2 下胫腓前韧带 和骨间膜损伤。 Stage 3 腓骨骨折,靠 近端,呈螺旋型。 Stage 4 后踝骨折或下 胫腓后韧
7、带损伤。 3 4 1 2 旋前-外旋型: Stage 4 三角韧带撕裂或横形内踝骨折。 螺旋形的腓骨骨折,平面高于关节面较多, 高度不稳定下胫腓联合要固定吗? 旋前-外展型 Stage 1 内踝骨折。 Stage 2 下胫腓前后韧带 断裂或其附着点的撕脱 骨折。 Stage 3 腓骨骨折,骨折线 高于关节平面,常伴有蝶 形骨片。 1 23 2 旋前-外展型 横形或短斜形内踝骨折。 外踝粉碎性骨折,注意外侧关节面有无压缩, 下胫腓联合稳定吗? 1 Stage 1: 低于关节面 的腓骨横形骨折. Stage 2: 内踝骨折, 骨折线呈垂直方向. 2 旋后-内收型 旋后-内收型: Stage 2 关
8、节面水平的腓骨骨折,没有下胫腓联合的损伤。 垂直剪切力导致内踝骨折,注意内侧关节面的压缩。 McConnell J Orthop Trauma 2001 下胫腓联合很重要吗? 先看看容易漏诊和治疗失败的病例 病例1 病例 2 下胫腓联合分离,腓骨骨折不愈合, 内固定断裂,骨性关节炎。 病例3 阻挡钢板固定后,下胫腓联合仍然分离。 病例4 容易被忽略的下胫腓联合不稳定。 常规正位 无下胫腓分离 旋前-外旋应力正位 下胫腓明显分离 距骨倾斜 下胫腓联合非常重要 下胫腓韧带对踝穴完整性和弹性的保持起着非常重要作 用。 Ramsey等证明距骨向外移位1,胫距关节接触面积减 少42%-51%,平均压力峰
9、值将呈线性上升,从而加速 踝关节的退行性变,并出现疼痛和踝关节活动受限等 症状。 下胫腓韧带损伤存在隐匿性,一旦出现漏诊或误诊,远 期多发生骨性关节炎,对关节功能的影响将是灾难性 的。 临床检查 踝关节周围有严重的疼痛、红肿以及出现瘀斑,不能负重。 腓骨位移试验:前后推动腓骨远端时活动度较健侧增大,并引 起下胫腓联合处疼痛为阳性。 外旋试验:由Boytim等提出,患者取坐位,膝关节屈曲90,踝关 节取中立位,被动外旋足踝部,下胫腓联合或骨间膜处疼痛 为阳性。 Cotton试验:阳性表现为距骨有内外方向的过度活动。 挤压试验:由Hopkinson等提出,查体时挤压小腿中部,下胫腓联 合处疼痛为阳
10、性。 踝关节前后位X线检查 l 定量分析 下胫腓重叠 5mm 异常 提示下胫腓联合损伤 距骨倾斜距骨倾斜 2mm 考虑异常 确诊困难时可与健侧比较。 踝穴位X线片 Goergen JBJS 1977 踝关节相对于底片内旋10度,内外侧间隙与关节间隙等宽。 踝穴位 l异常发现: 内侧关节间隙增宽 距小腿角: 15 度 下胫腓重叠:1mm 确诊困难时,可与健侧比较。 距小腿角的定义 与胫骨轴线的胫骨关节面夹角 踝关节真正轴线与胫骨关节面垂线的夹角 两角之差=距小腿角, 是评价外踝有无短缩的指标, 正常值介于8-15之间。 踝穴位判断腓骨长度有无变化的指标 1,关节间隙等距离。2,踝关节的Shent
11、on线完整。 3,距骨外侧与腓骨远端弧线未中断。 外翻应力位 虽然在外翻应力位显示踝关节内侧间隙增宽, 但下胫腓联合往往是稳定的,纠正外踝移位可以解决,不需要固定 见于旋后-外旋型骨折。 单纯下胫腓联合分离 存在隐匿性 旋前-外旋应力位 显示分离明显 旋前-外旋应力正位 旋前-外旋应力正位 常规正位 无下胫腓分离 旋前-外旋应力正位 下胫腓明显分离 距骨倾斜 Maisonneuve骨折:腓骨上 1/3段骨折合并下胫腓联合 损伤均极易被漏诊。体格检 查和拍片时应包含腓骨全长 ,是旋前-外旋型骨折的特 殊类型,下胫腓联合损伤严 重,需要固定。 关节造影显示造影剂向下胫腓间隙扩散, 提示下胫腓联合损
12、伤,属于有创检查,已经被MRI取代。 关节造影 下胫腓前韧带撕裂 MRI检查 下胫腓前韧带断裂, 下胫腓间隙水肿。 下胫腓前、后韧带损伤。 冠状位质子加权像显示骨间膜区域水肿和液体样信号, 同时注意距骨内侧穹窿的骨软骨损伤。 轴位T2加权像显示下胫腓前韧带完全撕裂。 MRA检查 A 下胫腓前韧带慢性撕裂,轴位T1-W关节造影抑脂像显示: 下胫腓前韧带弥漫性增厚,腓骨附着点部分撕裂。 B 轴位T1-W关节造影显示:下胫腓前韧带腓骨止点断裂。 下胫腓前韧带(A)和跟腓韧带完全断裂(B,C),下胫腓后韧带部分断裂(A,C)。 腓骨长短肌腱 下胫腓联合损伤的特殊类型 lMaisonneuve 骨折:腓
13、骨近端骨折 合并下胫腓联合损伤, lVolkmann 骨折:下胫腓后韧带胫 骨附着点撕脱骨折,是后踝骨折 的一个类型 lWagstaffe-Le Fort 骨折:下胫腓前 韧带的腓骨附着点撕脱骨折 lTillaux-Chaput 骨折:下胫腓前韧 带胫骨附着点撕脱骨折 治疗 l治疗 无移位,无骨折 l可以考虑石膏固定六周。 l手术治疗,螺钉固定。 移位 l手术治疗,螺钉固定。 准确复位是治疗的关键 复 位 l固定下胫腓联合时踝关节取最 大背屈位。 l透视下钳夹复位下胫腓联合, 内旋腓骨并向胫骨挤压。 l如果复位困难,可以做踝关节 内侧切开,清理内侧间隙后再 复位。 固 定 l1或2枚3.5或4
14、.5 mm 皮质骨螺 钉。 l平行于关节面上方1.5-2.0cm, 由腓骨后外方向胫骨前内方, 穿3层皮质固定。 l螺钉不加垫片。 前面 后面 内侧 外侧 下胫腓联合损伤治疗的争论 l内固定螺钉的数量: 一个vs两个, 3.5mm螺钉vs4.5mm螺钉。 l内固定的皮质数目: 三皮质vs四皮质。 l内固定时踝关节的位置: 推荐在背屈位固定下胫腓。 Tornetta 认为背屈位固定与在跖屈位固定没有显著性差异。 l取内固定的时间 固定前后对踝关节背屈的影响 固定后 4343 4242 下胫腓挤压螺钉的尸体研究 Tornetta JBJS 2001 固定前 下胫腓联合的固定 l传统上建议在踝关节最
15、大背屈位固定下胫 腓联合,避免挤压过紧,复位不良,影响 踝关节运动。 l然而,Tornetta认为这是不必要的。只要 复位准确就不会出现挤压过紧的情况。 l确保下胫腓联合解剖复位是治疗的关键。 Tornetta JBJS 2001 下胫腓联合固定方式 单螺钉 3 皮质 单螺钉 4 皮质 双螺钉 6 皮质 双螺钉 8 皮质 微创治疗 侧位判断腓骨完全复位侧位判断腓骨完全复位 微创治疗 Browner: Skeletal Trauma, 4th ed. 特殊类型的治疗 直接缝合螺钉固定螺钉+垫片固定 Browner: Skeletal Trauma, 4th ed. 后踝撕脱骨折的拉力螺钉固定 Browner: Skeletal Trauma, 4th ed. 对于不明确的下胫腓损伤, 术中应该检查其稳定情况。 弹性固定 必要时手术翻修 下胫腓联合分离,腓骨骨折不愈合, 内固定断裂,二次手术翻修。 病例的分析和讨论! 谢谢各位的关注!
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