中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头.ppt
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1、中国卒中相关性肺炎解读,北京天坛医院神经内科 脑血管病中心重症监护室 杨中华,2003年,德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关性肺炎(Stroke associated pneumonia,SAP)的概念,Stroke 2003;34:975981,定义,卒中相关性肺炎(Stroke associated pneumonia,SAP)是指原无肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。,卒中2周内肺炎发生率,卒中相关性肺炎与预后,Stroke. 2003;34:975-981.,肺炎与30天病死率,Neurology. 2003;60(4):620-625
2、,p0.001,N=14293,卒中相关性肺炎与病死率,Stroke. 2003;34:975-981.,124例神经ICU的急性卒中患者,肺炎与花费,Neurology. 2007;68(22):1938-1943.,推荐,卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症,应该引起临床工作者的关注,卒中相关性肺炎的诊断,临床诊断 病原学诊断,临床诊断,脑卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变,同时合并以下2个以上临床感染症状 发热38 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,伴或不伴胸痛 肺实变体征,和(或)湿罗音 外周血白细胞10109/L或4109/L,伴或不伴核左移 同时排除某些
3、与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等,病原学诊断技术,病原学诊断,推荐,尽可能采用病原学诊断的方法,以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性;,卒中相关性肺炎的预防,免疫抑制是卒中后感染的最重要机制 预防: 喂养方式 吞咽管理 选择性消化道净化 避免预防性抗生素,卒中后免疫抑制,Stroke 2007;38;770-773,常用的预防肺炎的一般方法,洗手 戴手套 戴口罩 穿隔离衣 戴护目镜 隔离房间 半卧位或者运动床 缩短气管插管 缩短机械通气时间,经口气管插管 声门下吸引 不使用H2受体阻滞剂 不使用质子泵抑制剂 胃肠道去污 限制/不使用预防性抗生素
4、 尽早肠内营养 等等,推荐,卒中患者应该加强基础护理、消毒隔离、积极治疗原发病以降低卒中相关性肺炎的发生,预防卒中后肺炎:喂养的管理,管饲营养降低肺炎的发生? 准确判断喂养管位置 体位与肺炎 监测胃内容物残留,经胃管饲营养无法避免肺炎的发生,Dziewas R等连续观察了100例因吞咽障碍进行管饲肠内营养的急性卒中患者,44%的患者发生了肺炎,JNNP 2004;75: 85256.,卒中早期使用PEG-Food试验,Lancet 2005; 365: 76472,小肠喂养仍有误吸的风险,J Parenter Enteral Nutr. 2005 May-Jun;29(3):192-7.,空肠
5、后喂养与胃喂养对病死率的影响,Intensive Care Med (2006) 32:639649,空肠后喂养与胃喂养对 肺炎和误吸的影响,Intensive Care Med (2006) 32:639649,尽管没有发现幽门后喂养的优势,但是各个专业委员会(北美、欧洲和美国)仍然推荐存在胃排空延迟、胃耐受不良、误吸风险的危重症患者可以考虑小肠喂养。,JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(6 suppl):S80-S85.,Clin Nutr.2006 Apr;25(2):210-23.,JPEN J Parenter Enteral Nutr 200
6、9 33: 122-167.,推荐,存在误吸风险或者胃排空能力下降的卒中患者使用幽门后置管进行喂养可以降低肺炎的发生,喂养管错位,鼻胃管错位是卒中相关性肺炎的原因之一,这时鼻胃管往往是误入右侧支气管,特别是昏迷的患者;也可以意外脱出至食道,Heart Lung. 1990;19:631-638.,Heart Lung. 1993;22:224-225,J Neurosc Nurs. 2005;37:320-325.,喂养管位置错误,Tube placement error was defined as tube tip or orifices in the esophagus or intes
7、tine (if the tube was supposed to be in the stomach) or tip or orifices in the esophagus or stomach (if the tube was supposed to be in the intestine.),MCN Am J Matern Child Nurs. 1998;23:234-239.,鼻胃管位置错误,Nutr Clin Pract. 2004;19:487-495,X线判断营养管的位置,因此我们通过盲法放置鼻胃管后应该使用X-线检查判断鼻胃管的位置,然后给予鼻饲药物或者肠内营养 肠内营养过
8、程中如果发生误吸或者怀疑导管错位,应该再次通过X线的方法核实鼻胃管的位置。,Nutr Clin Pract. 2004;19:487-495,推荐,X线检查是确定喂养管位置的金标准,昏迷或者咳嗽反射消失的患者X线检查可以避免喂养管错位,卧位和半卧位(锝-m99),Ann Intern Med. 1992;116:540-543.,半卧位降低医院获得性肺炎发生,Lancet. 1999 Nov 27;354(9193):1851-8.,p=0.018,p=0.003,体位与脑灌注压 22例脑损伤的患者,P0.05,P0.05,P=0.8,J Neurosurg 1992;76(2):207-11
9、,体位与脑灌注压 18例MCA完全或者次全闭塞性梗死,Stroke 2002; 33: 497 - 501,ESO和AHA脑出血指南 推荐抬高床头降低颅内压,推荐,如果没有禁忌症,卒中患者进行肠内营养时床头抬高至少30度,监测胃内容物残留量,定期监测胃内容物残留量以预防吸入的方法存在很大的争议,但是常用的防止误吸的方法。,JPEN 2009 33: 122-167.,推荐,定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法,预防卒中后肺炎:吞咽筛查,吞咽障碍与肺炎的关系 X线吞咽功能筛查,卒中后吞咽障碍的流行病学,Stroke. 2005;36:2756-2763,吞咽障碍与肺炎发生率,Stroke
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