围手术期抗菌药物的预防性应用.ppt
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1、围手术期抗菌药物的预防性应用,外科医生的困惑 围手术期应用抗生素是预防哪些感染? 什么情况下需要预防用抗生素? 怎样选择预防用抗生素? 什么时候开始用药? 抗生素要用多长时间?,围手术期预防性应用抗菌药物的目的,是预防手术部位感染(surgical site infection, SSI),指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 SSI的概念比切口感染宽,但比术后感染窄 SSI约占全部医院感染的15% 约占外科病人医院感染的35%40%,SSI延长住院时间、增加住院费用的情况,*前瞻性研究,只算与SSI有关的直接成本,SSI诊断标准,切口浅部感染 术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染,
2、并至少具备下述情况之一者: 1切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌 3具有下列症状体征之一:疼痛或压痛,肿胀,红热, 因而医师将切口开放者(如培养阴性则不算感染) 4由外科医师诊断为切口浅部SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染 术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染,并至少具备下述情况之一者: 1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开,且具备下列症状体征之一:体温 38;局部疼痛或压痛 3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4.外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及
3、深部者,应列为深部感染,器官腔隙感染 术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通过手术打开或其他手术处理,并至少具备以下情况之一者: 1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿 4.外科医师诊断为器官腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,不同种类手术部位的器官/腔隙感染 头颅脊柱:脑脓肿,脑膜炎,脑室炎,脊髓脓肿 胸部:乳腺脓肿,乳腺炎,纵隔炎,肺脓肿,脓胸,心内膜炎,心肌炎,心包炎 腹部:腹腔内感染(腹膜炎,腹腔脓肿) 生殖道:子宫内膜炎 骨关节
4、:骨髓炎,关节或滑囊感染,椎间隙感染 血管:静脉或动脉感染,SSI发生率 19861996年,美国593344例手术,发生SSI 15523次,占2.62% 19972001年, 英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI,占4.22%;按手术类别和SSI类别进行了分析 我国目前尚无准确的调查报告,不同种类手术的SSI发生率,不同种类手术的SSI类别,在一些重大手术,器官/腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡,77%与感染有关 其中90%是器官/腔隙严重感染 Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(4):247-280,容易导致手术部
5、位感染的危险因素(1),病人因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症,术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差(术前未很好沐浴)、对有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素(2),手术情况 手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素(3),SSI危险指数 (美国国家医院感染监测系统制定),病人术前已有3 种危险因素 污染或严
6、重污染的手术切口 手术持续时间长,大肠手术,SSI发生率,危险指数,长骨骨折开放性复位术,危险指数,SSI发生率,1,2,0,1,3,手术切口分类 类别 标 准 类(清洁)切口 手术未进入炎症区,未进入呼吸、消 化及泌尿生 殖道,以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 类(清洁-污染) 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染,例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类(污染)切口 新鲜开放性创伤手术;手术进入急 性炎症但未化脓区域;胃肠道内容 有明显溢出污染;术中无菌技术有 明显缺陷 (如开胸心脏按压)者 类(严重污染-感 有失活组织的陈旧创伤手术;已有染)切口 临床感
7、染或脏器穿孔的手术 注:类+ 类=我国类,不同类别切口的感染率有显著不同,据Cruse统计 清洁切口1% 清洁-污染切口7% 污染切口20% 严重污染-感染切口40% 切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,什么情况下需要预防用抗生素?,并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术,如头颈、躯干、四肢的体表手术,无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等,大多无须使用抗生素,预防性应用抗生素的适应证 类清洁-污染切口及部分类污染切口手术(如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道) 清洁手术,时间长、创伤大、一旦感染后果严重者(如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术)
8、 使用人工材料或人工装置的手术 病人有感染高危因素(糖尿病,营养不良、免疫低下,高龄),全球权威性循征医学GUIDELINESIGN(Scottish Intercollegiate Guideline Network),全球权威性循征医学GUIDELINESIGN(Scottish Intercollegiate Guideline Network),怎样选择预防用抗生素?,应选择相对广谱、有效(杀菌剂)、安全、相对价廉的药物 头孢菌素列为首选 头孢菌素分为4代,各有所长,各有所短,并非一代更比一代强,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头
9、孢,少数复杂大手术可用三代头孢 氨基糖苷类有耳肾毒性,不是理想的预防用药 一般不用喹诺酮类药物(对G+菌活性不够强,在我国G-细菌耐药率高),病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者,针对G+球菌可用克林霉素,针对G-杆菌可用氨曲南,大多二者联合使用 有特殊适应证时,可以选用万古霉素,如证实有MRSA所致的SSI流行、人工关节翻修手术、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人,需使用覆盖面更广的抗生素,如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代,甚至碳青霉烯类(厄他培南),各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,胃十二指肠手术 革兰阴性杆
10、菌,葡萄球菌 头孢唑啉,头孢呋辛;头孢美唑 口咽部厌氧菌 阑尾手术 革兰阴性杆菌,厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟; 甲硝唑 结、直肠手术 革兰阴性杆菌,厌氧菌 头孢呋辛,头孢曲松或头孢噻肟; +甲硝唑 肝胆系统手术 革兰阴性杆菌,厌氧菌 头孢呋辛;有反复感染史者:头孢曲松 胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉,头孢呋辛;头孢曲松 (食管、肺) 革兰阴性杆菌 心脏大血管手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉,头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌,泌尿外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉,头孢呋辛 革兰阴性杆菌 一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉啶 凝固酶阴性葡萄球菌 应用人工植入物的骨科 金黄色葡萄球菌
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- 手术 抗菌 药物 预防性 应用
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