第20章治疗充血性心力衰竭的药物.ppt
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1、2019/6/20,1,第二十章 抗慢性心功能不全药 ( Drugs Used in Congestive Heart Failure) 吴勇,2019/6/20,2,概 述 慢性心功能不全又称充血性心力衰竭(Chronic or congestive heart failure,CHF)是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段,是指在适当的静脉回流下,心脏输出量绝对或相对减少,不能满足机体组织所需要的一种病理生理状态及临床综合征,又是一种超负荷的心肌病,即泵衰。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿、静脉淤血等。,2019/6/20,3,CHF时心肌的功能变化,收缩功能障碍: 正性肌力作用药,血管扩
2、张药 舒张功能障碍: -受体阻断药,ACEI,2019/6/20,4,心肌收缩力,心输出量,心脏排空,静脉淤血,肺循环淤血,咳嗽、咯血 呼吸困难,体循环淤血,颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等,肾血流量,水钠潴留,血容量,静脉压,醛固酮,2019/6/20,5,CHF时心肌的结构变化,心肌细胞凋亡 心肌细胞外基质(extracellular matrix,ECM)变化:ECM各成分增多堆积,胶原量增加,肌组织纤维 化,引起心肌功能障碍。,2019/6/20,6,心室重构(remodeling),各种CHF发病过程中,心脏形态结构多种病理变化的总和 CHF恶化
3、进展的基础,最终发展为心力衰竭,2019/6/20,7,CHF时神经内分泌变化 早期有代偿意义,后期使病情恶化,交感神经及肾素-血紧张素系统(RAS)系统激活 收缩全身小动脉,增加外周阻力 收缩肾小球出球小动脉,维持或提高小球滤过压 促生长及引起心肌重构肥厚,2019/6/20,8,2019/6/20,9,CHF时心肌-受体信号转导的变化,心肌1-受体密度降低,使心肌免受过量NA之害 1-受体与兴奋性GS蛋白脱耦联 GS量减少或活性降低,使交感效应降低,2019/6/20,10,其他内源性调节,心房利钠多肽(ANP)释放:排Na+、利尿、扩张血管、拮抗RAAS活性缓解心衰 前列腺素(PGS)释
4、放:PGE2、I2血管舒张 内皮素血管收缩,2019/6/20,11,抗CHF药物分类,1、强心苷类药 地高辛等 2、非苷类强心药 受体激动药、磷酸二酯酶抑制剂 3、血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利、依那普利等及血管紧张素(AT1)受体拮抗药,如氯沙坦等。 4、利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。 5、血管扩张药 硝酸甘油、哌唑嗪等 6、其他药物,2019/6/20,12,提高运动耐量 防止心脏进一步受损 防止或逆转心肌肥厚,重构 改善预后,降低死亡率,CHF 药物治疗目标,2019/6/20,13,第一节 强心苷类,一、是一类选择性加强心肌收缩性的苷类化合物,其来源于植物的提取有效成分,临床应用治疗
5、心血管疾病历史悠久。 常用药物代表有:洋地黄毒苷(Digitoxin)、地高辛(Digoxin)、去乙酰毛花苷(Deolanoside) 又名西地兰、毒毛花苷K(Strophanthin K)。其中地高辛最为常用。,2019/6/20,14,化学结构,苷元:带不饱和内酯环的甾核,强心,但作用弱 糖:洋地黄糖等,无强心,但其对心肌穿透力、附着力,各种强心苷的作用性质基本相同,只是因化学结构上的某些取代基不同,而有作用强弱、快慢和久暂之分。,2019/6/20,15,药理作用,1正性肌力作用(Positive inotropic action):直接的选择性地加强心肌收缩性 衰竭心脏: 心室舒张末
6、期与收缩末期的容积 等容收缩时压力发展较慢 搏出量,2019/6/20,16,强心苷的作用: (1)心肌收缩最高张力,心肌最大缩短速率 (2)衰竭心的耗O2量 A、心力耗O2 B、心力心体积心室壁张力 耗O2 强心苷的B作用A作用 心肌耗O2,2019/6/20,17,2负性频率作用(Negative Chronotropic Action),心衰:心收缩力心搏量交感N兴奋,迷走N兴奋心率 强心:心收缩力引起相反结果心率 在心率改变过程中窦弓压力感受器敏感度的变化 CHF:感受器细胞的Na+-K+-ATP酶活性 + 胞内K+与胞内Na+的交换胞内K+胞内K+外溢胞内超极化细胞敏感性窦弓反射消失
7、,2019/6/20,18,强心苷 - Na+-K+-ATP酶胞内K+与胞内Na+的交换胞内K+胞内外电位差细胞敏感窦弓反射迷走N活性,交感N活性 心率: 心脏作功,耗O2 心脏休息时间,有利于心功能恢复 回心血量心搏量 冠A血液灌注时间,心肌供血供O2,2019/6/20,19,强心苷负性频率作用是其正性肌力作用的结果,只在病人原来心率较快的情况下才较明显,更不是其产生疗效的必要条件。,2019/6/20,20,3对电生理特性的影响 (1)窦房结自律性:迷走N活性K+外流最大舒张电位自律性 (2)浦肯野纤维自律性:抑制Na+-K+-ATP酶胞内K+最大舒张电位自律性,2019/6/20,21
8、,(3)抑制房室结传导:迷走N活性 - Ca2+内流0相上升最大速率与幅度传导减慢 (4)心房不应期:迷走N活性K+外流ERP (5)浦氏纤维不应期:抑Na+-K+-ATP酶胞内K+最大舒张电位APD及ERP均,2019/6/20,22,4对心电图的影响,T波压低甚至倒置 ST段呈鱼钩状 P-R间期:房室传导减慢 Q-T间期:浦氏纤维与心室肌ERP 与ADP P-P间期:窦性心率 中毒:心律失常心电图,2019/6/20,23,5对肾脏的作用 利尿作用:轻度 A. 强心导致肾血流 B.直接抑制肾小管对Na+、水重吸收 6、其他: 1)神经系统 2)抑制RAAS活性,2019/6/20,24,作
9、用机制 强心苷与Na+ -K+ -ATPase结合,抑制酶活性,Na+ -K+交换受阻,细胞内Na+ ,膜内外Na+ 浓度梯度, Na+ - Ca2+ 交换受阻,Ca2+外流,细胞内Ca2+ ,心肌收缩加强。,2019/6/20,25,细胞外,细胞内,Na-K-ATPase,Na-K-ATPase,G,K+,Na +,Na+,Ca2+,Na+ ,强心苷正性肌力作用机制,Ca2+ ,2019/6/20,26,2019/6/20,27,按任意键 飞入横桥摆动动画,肌节缩短=肌细胞收缩,牵拉细肌丝朝肌节中央滑行,横桥摆动,横桥与结合位点结合, 分解ATP释放能量,原肌球蛋白位移, 暴露细肌丝上的结合
10、位点,Ca2+与肌钙蛋白结合 肌钙蛋白的构型,终池膜上的钙通道开放 终池内的Ca2+进入肌浆,2019/6/20,28,临床应用:,1、CHF:凡是收缩功能障碍者,都可用强心苷,伴房颤者是最佳选择。对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致者为最佳适应症。对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症。对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症。,2019/6/20,29,心肌收缩力 ,心输出量 ,心脏排空,静脉淤血 ,肺循环淤血 ,咳嗽、咯血 呼吸困难,体循环淤血 ,颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等,肾血流量,水钠潴留 ,血容量,静脉压,醛固酮 ,2019/6/20,
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