中性粒细胞减少患者感染现状与经验治疗.ppt
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1、天津医科大学总医院 血液科 吴玉红,中性粒细胞减少患者感染现状与经验性治疗,中性粒细胞减少患者感染现状,抗细菌治疗策略和用药选择,抗真菌治疗临床分析,血液科患者是感染的高危人群,住院天数30天 P0.01,年龄50岁 P0.01,白细胞计数2.5109/L P0.01,接受放疗和化疗 P0.01,使用激素及免疫抑制剂 P0.01,中性粒细胞缺乏是血液科患者院内感染主要高危因素,关瑞峰等.中华医院感染学杂志.2009;19(6):642-649,粒细胞减少的分级,中性粒细胞减少分为: 轻(2.0109/L 1.0109/L) 中(0.5109/L1.0109/L) 重(0.2109/L0.510
2、9/L) 极重(0.2109/L) 粒细胞0.5109/L时称为粒细胞缺乏症,粒细胞减少常见原因,原发:先天性粒缺、获得性再障(VSAA)、PNH、免疫相关性全血细胞减少症、AA-PNH 综合征、MDS 继发:白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、恶性肿瘤放化疗后、药物相关性粒缺、恶性肿瘤骨髓转移、重度感染、重度营养缺乏等,粒细胞减少常见原因,2009年天津医科大学总医院血液科住院治疗的粒细胞减少伴发热患者136例,恶性血液病,化疗108例(79.4%) 良性血液病,免疫抑制剂治疗 28例(20.6%),IDSA guidelines,感染的高危因素 中性粒细胞绝对计数100/mm3 中性粒细胞减少时间7天
3、 中性粒细胞减少预计10天内无法恢复 肝肾功能明显异常 伴静脉导管局部感染,置管时间15天 无骨髓造血功能恢复早期依据 粒缺为好发严重感染的高危人群!,感染和粒细胞减少,P 0. 05,YU Mei-jia, et al, Chin J Infect Control , 2006 : 124,白细胞数量与感染,P 0. 001,HU Nong-hua, et al, Chinese Journal of Nosocomiology , 2002:191,粒细胞减少程度和感染,P 0. 01,CHENG Fu-lin , et al , Practical Journal of Cancer,2
4、001: 612,P 0. 05,粒细胞减少时间和感染,YU Mei-jia, et al, J Infect Control , 2006 : 124,粒缺持续时间越长、粒细胞计数越低,患者发生感染的机率越大 粒缺时间若超过5周,患者发生感染的机率将高达100%,Donowitz GR et al. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2001:113-39.,感染和粒细胞减少,粒细胞减少感染部位,YU Mei-jia, et al, Chin J Infect Control , 2006 : 124,362例 年龄1891岁 中位年龄44岁,粒
5、细胞缺乏伴发热与免疫功能异常患者感染特点及经验抗感染策略的研究,粒细胞缺乏伴发热与免疫功能异常患者感染特点及经验抗感染策略的研究,362例,感染部位,362例,362例患者有87例败血症 1876岁(33岁),感染部位(我科229例SAA患者),最常见的是上呼吸道感染 其次依序为肺部感染、败血症、皮肤、肛门生殖器感染、胃肠道感染等 60例发生肺部感染的SAA患者,VSAA显著增多,感染部位(我科229例SAA患者),197例感染患者 1个部位感染者131例 2-3部位感染者61例 4-5个部位感染者5例 三组N中位数分别为 0.36、0.14、0.05 中性粒细胞水平愈低,并发感染的部位愈多,
6、特别是VSAA患者。,革兰阳性菌的出现 金黄色葡萄球菌,粒缺患者感染病原学的变化,1950,1960,1970,1980,1990,2000,革兰阴性菌的出现 铜绿假单胞菌,革兰阳性菌的再度出现 凝固酶阴性的葡萄球菌 肠球菌 金葡菌,革兰阴性菌的再度出现,Juan J. Picazo, Clinical Infectious Diseases 2004;39:S1-S6,血液病患者感染致病原分布,文细毛, 任南 & 吴安华 et al.(2005). 白血病患者医院感染1310株病原菌分布及耐药性分析.,在血液科感染的致病菌中,革兰阴性菌感染占46 主要的革兰阴性致病菌为:大肠杆菌、铜绿假单胞
7、菌、克雷伯菌、不动杆菌、肠杆菌属等,粒缺患者感染病原学,30,10,14,20,40,0.0,1.5,时间(天),中性粒细胞计数,粒细胞缺乏,1.0,0.5,60,细菌感染,病毒感染,真菌感染,寄生虫感染,感染致病菌种类与粒缺持续时间相关,1.肖永红主编.临床抗生素学.2004;355。 2.Karp J et al. Rev Infect Dis. 1991;13:592-599. 3.Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075. 4.汪复主编.实用抗感染治疗学.2005年版.,362例,87例,粒缺患者感染病原菌(我科229例SAA),
8、197例感染患者共培养出1392株细菌。 G+菌 54.2%, G杆 40.0%, 真菌 5.8%,粒缺患者的感染死亡率更高,粒缺患者的感染死亡率显著高于非粒缺患者,达46.48%,李佩文等。现代医院。2005;5(11):40-42。,一项对1999年至2005年的415 例次血液病住院患者进行的回顾性调查分析。目的在于分析血液病患者医院感染与外周血中性粒细胞数的关系及其感染病原学特点。,病死率(我科229例SAA),40例 SAA 死亡 (40/229, 17.47% ) 39例死于感染 (39/40, 97.5%) 感染是重度粒缺患者最常见的死亡原因,感染病死率(我科229例SAA),1
9、个部位感染患者的治疗好转率为89.3%(109/122),病死率10.7%. 2个以上部位感染患者的治疗好转率为44.7%(21/47),病死率55.3%两者差异显著,P0.01 多部位感染是影响重度粒缺患者预后的重要因素,感染病死率(我科229例SAA),N 0.2109/L 病死率为40.0% N 0.5109/L病死率为9.8% ,两组间差异显著 N 1.0 109/L病死率为5.3% P0.01 (见图8) 中性粒细胞减少的程度不仅影响感染的患病率,还显著影响感染病死率,粒缺患者感染的临床特点,早期不易确定病原菌,临床不典型,感染易扩散,如何 提高 疗效 ?,主要靠经验治疗,感染发生率
10、高、病死率高,重症感染发生率高,中性粒细胞减少患者感染现状,抗细菌治疗策略和用药选择,抗真菌治疗临床分析,粒缺患者发热经验治疗的必要性,1971年Schimpff提出发热可作为粒缺并感染的唯一症状,一旦出现,立即开始经验性抗生素治疗,不等待细菌学检查结果。 这一治疗策略的改变取得了显著效果。1987年国际抗生素治疗协作组(IATCG)报道,粒缺感染病死率已从90降至10%。,粒缺患者发热经验治疗的必要性,败血症持续24小时以上是影响预后的独立危险因素 治疗开始后24小时仍不能控制败血症,对预后的不良影响类似于合并休克或出血,治疗失败率62%-76% 治疗开始后24小时控制了败血症, 91% 可
11、能取得良好预后 如果延迟使用强效抗生素治疗,容易诱导细菌耐药(诱发ESBL及AmpC ),增加治疗难度及病死率。,经验治疗原则,2010年IDSA粒缺伴发热患者抗感染诊治指南推荐: 针对粒缺伴发热患者,应早期进行风险评估,根据评估结果确定初始经验性抗菌治疗的给药方案 随后根据患者病情进展及微生物学检查结果调整初始给药方案 最后根据患者ANC值、病原体或感染部位确定治疗终点,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,根据风险评估确定: 给药方式: 口服?静脉? 给药地点: 院外?入院? 治疗持续时间,临床评
12、估: MASCC评估:,2010年IDSA指南推荐应对粒缺伴发热患者进行重度感染风险评估,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,高风险患者:MASCC评分21分,应入院给予经验性治疗 低风险患者:MASCC评分21分,应口服给药和/或门诊经验性治疗,2010年IDSA指南推荐 初始经验性抗菌治疗流程,粒缺伴发热患者,低危患者,高危患者,门诊治疗:若患者耐受 口服给药 环丙沙星+阿莫西林-克拉维酸钾,住院治疗: 静脉给药,住院治疗:单药治疗 哌拉西林-三唑巴坦 碳青霉烯类 头孢他啶 头孢吡肟,若临床有效
13、且符合门诊治疗标准则门诊治疗,门诊观察4-24小时,且确定患者对初始经验性治疗可以耐受,且患者状态稳定,则可出院治疗,根据临床特征、影像学检查和/培养结果调整抗菌药物,如: 万古霉素或利奈唑胺治疗蜂窝织炎或肺炎 碳青霉烯类+氨基糖苷类治疗肺炎或G-菌血症 甲硝唑治疗腹腔症状或可疑艰难梭菌感染,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,经验性治疗2-4天后再评估,2010年IDSA指南推荐:当粒缺患者存在下列特殊临床征象时可考虑初始经验性使用抗G+菌感染药物 皮肤及软组织感染 肺炎 疑似导管相关性感染 血流
14、动力学不稳定,2010年IDSA指南推荐 初始经验性使用抗G+菌感染药物指征,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,2010年IDSA指南推荐起始经验性抗菌治疗的调整,经验性治疗后2-4天,低风险,高风险,不明原因发热,不明原因发热,发热持续 病情不稳定,入院治疗,给予广谱抗菌药物,根据细菌培养结果或感染部位调整给药方案,退热 细菌培养阴性,持续给药,感染,根据细菌培养结果或感染部位调整给药方案,治疗持续7-14天或更长,发热持续 病情稳定,退热 细菌培养阴性,不调整初始给药方案,持续给药,新发或感染
15、加重:部位实验室检查或CT、MRI,细菌培养、活检或引流 调整药物种类或剂量 加用抗真菌药物 对血液动力学不稳定患者,采用更广谱的药物治疗,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,无效,有效,2010年IDSA指南推荐起始经验性抗菌治疗的调整,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,简化治疗方案,经验性抗真菌治疗,覆盖耐药G菌、G+菌、厌氧菌和真菌,根据感染部位和致病菌敏感性调整给药方案,未能证实G+菌感染,2天
16、后停药,低风险患者:病情稳定,高风险患者:治疗4-7天发热持续,血液动力学不稳定的患者,感染引起的发热,给予万古霉素或其他抗G+菌药物治疗的患者,无需调整初始给药方案的患者:不明原因发热,病情稳定,需调整初始给药的患者及调整方案,2010年IDSA指南推荐抗细菌治疗持续时间,粒缺伴发热患者,如何确定抗细菌治疗的终点?,不明原因发热,感染引起的发热,治疗终点: ANC0.5109/L或更长;也可根据病原体或感染部位确定,治疗终点:骨髓功能恢复,常用标准为ANC0.5109/L,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e
17、56e93,2010IDSA指南推荐对高风险感染的粒缺患者,应预防性抗细菌治疗,指南推荐对ANC0.1*109/L且持续时间7天的高风险患者,给予预防性抗细菌治疗,预防性抗菌治疗:氟喹诺酮,注意事项: 不推荐氟喹诺酮与抗G+菌药物联合预防给药,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,2010IDSA指南小结,风险评估,初始经验性抗细菌治疗,初始治疗的调整,终止治疗,放化疗等因素导致肿瘤患者极易发生粒细胞缺乏;粒缺患者感染发病率较高 针对粒缺伴发热的肿瘤患者应于早期选择适当药物开始经验性治疗,粒缺伴发热患
18、者的抗感染治疗流程,临床评估 MASCC评估,推荐单药治疗 碳青霉烯 头孢吡肟 哌拉西林-三唑巴坦,根据病情进展和微生物学结果调整,ANC0.5*109/L或根据病原体及感染部位确定终止治疗时机,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,中国细菌耐药性监测-CHINET监测 (2011年),参加单位 上海华山医院 上海瑞金医院 北京协和医院 卫生部北京医院 四川大学华西医院 上海儿科医院 湖北同济医院 广州医学院一附院,上海市儿童医院 重庆医大一附院 甘肃省人民医院 新疆医大一附院 安徽医科大学一附院 昆
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