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1、,“三基”培训系列讲座,前 言,医院分级管理是我国医院管理体制的一项重大改革,是对我国现行医院管理体制的自我完善.经验证明,要使医院评级达标,就必需狠抓内涵建设,医学临床“三基”训练不仅是提高医务人员业务素质的基本途径和提高医疗质量的重要环节,也是医院分级管理建设的主要内涵。,我院即将于今年10月申报国家“二级甲等中医院”,11月迎接国家“二级甲等中医院”专家组评审,医务人员的临床“基本理论”“基本知识”“基本技能”即“三基”将是本次评审检查的重点内容。因此有必要在我院医务工作者中开展临床“三基”训练,做到人人合格达标。,本次医师基本技能操作培训资料根据医学临床“三基”训练医师分册内容和要求,
2、选出部分临床医师必须掌握的基本技能作为重点培训。医院将于10月份进行考核,每个医师每个项目的考核成绩必须合格,希望临床医师重视并做好训练,提高医院及自己临床医疗水平,为我院评审成功及医院分级管理建设达标做贡献。,徐闻县中医医院急诊科主任 陈升王 主讲,2005AHA心肺脑复苏指南,心肺复苏研究内容,复苏学又称为心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR), 是研究心跳呼吸骤停后,由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法,目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度,并尽快恢复自主
3、呼吸和循环功能。,心肺复苏发展史,1956年:Z011首例体外除颤成功 1958年:美国彼得沙法(Peter Safar)教授发明了口对口通气法 1960年:考恩医生(Kouwenhoven)发表了第一篇有关闭式心脏按压的文章 沙法与考恩确认了口对口吹气和胸外心脏按压术联合应用技术的合理性。 沙法结合两种方法,奠定了现代CPR的基础. 1966年:第一次全美复苏大会 2000年:第一届国际CPR会议,心搏呼吸骤停诊断: 突然意识丧失+大动脉搏动消失,注意:一旦诊断明确就应立即投入抢救,不能因听心音、测血压、开放静脉通道等操作而耽误时间,影响抢救效果。,心脏停搏的临床表现和出现时间,临 床 表
4、现 出 现 时 间 突然的意识丧失 立即出现 颈动脉、股动脉无搏动 立即出现 呼吸停止或叹息样呼吸 可在心脏停搏前、后或 同时出现 心音消失 立即出现,有时不易判定 瞳孔散大固定 心脏停搏后数十秒钟出现 皮肤黏膜紫绀苍白 心脏停搏后数十秒钟出现,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分钟 小脑-10-15分钟 延髓-20-25分钟 心肌和肾小管细胞-30分钟 肝细胞-1-2小时 肺组织-大于2小时,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,脑循环中断: 10秒 脑氧储备耗尽 20-30秒 脑电活动消失 4分钟 脑内葡萄糖耗尽,糖无氧代谢停止 5分钟脑内ATP枯竭,能量代谢完全停止 4-6分钟脑神经元发生不
5、可逆的病理改变 6小时 脑组织均匀性溶解,时间就是生命,心跳停止3秒钟 -黑朦 心跳停止5-10秒钟-晕厥 心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐 心跳停止45秒钟 -瞳孔散大 心跳停止1-2分钟 -瞳孔固定 心跳停止4-5分钟 -大脑细胞不可逆损害,争分夺秒,大量实践证明: 4分钟内进行复苏者,可能一半人被救活。 4-6分钟内进行复苏者,10%被救活。 超过6分钟存活率仅4%。 超过10分钟存活率几乎为0。,心脏停搏时的心电图类型,心室静止:呈一较平滑的直线 心室颤动/扑动:呈节律极缓慢或不规则的曲线 心肌电-机械分离:呈规则或不规则、极缓慢和宽大畸形的QRS波群,但听诊无心音,心搏呼吸骤停的原因,
6、呼吸骤停 溺水、触电、室息、雷击、外伤、烟雾吸入、 药物过量、脑卒中、会厌炎、以及各种原因引起的昏迷、麻醉和手术中的意外事故等 心跳骤停 急性冠状脉供血不足、急性心肌梗死、急性心肌炎、各种心律失常等,心脑肺复苏的分期与步骤,第一期:基本生命支持(BLS),A(airway)畅通气道,B(breathing)人工呼吸,C(circulation)人工循环,第二期:进一步生命支持(ACLS),D(drugs)药物与输液 E(ECG)心电监护 F(frbrillation)室颤治疗,第三期:后续生命支持(PLS),G(gauge)病情评估 H(human mentation)脑复苏 I(iulens
7、ilecare)加强监护,基础生命支持BLS,目的:1.迅速识别和采取措施,预防循环和呼吸停止或不足 2.通过CPR从外部支持心跳呼吸骤停患者的血液循环和通气 CPR-4分钟内 ACLS8分钟内成功率会提高,一.判定并应用急救运行体系(EMS),1.意识判定: A呼叫,大声,你怎么了? B无反应 人中 合谷5秒钟 C呼120 2.脉搏判定:快速检查颈动脉 时间10秒 方法:可用食指与中指指尖触及气管正中部位,然后向傍滑行2-3CM,在气管傍软组织深处触摸颈动脉搏动.,3.呼吸判定:仰头举颌法 注意患者的胸,腹起伏,聆听排气声及感觉气体的流动 时间 3-5秒 打开气道后,通过一看、二听和三感觉评
8、估患者是否存在呼吸。 方法:维持开放气道位置,用耳贴近患者口鼻,头部侧向患者胸部。眼睛观察患者胸部有无起伏;面部感觉患者呼吸道有无气体排出;耳听患者呼吸道有无气流通过的声音,观察5s左右。 对专业救护者,如10秒内不能检测到呼吸,则对其进行2次吹气,非专业救护者立即开始胸部按压。,二.开放气道(Air way,A),无意识患者的舌和会厌后坠而堵塞咽部 未发现头颈受伤者采用“仰头举颌”法 疑有颈外伤者采用双手推举下颌法和人工脊髓制动法 尽快清除患者口腔和呼吸道内的异物 使用负压吸引器 对牙关禁闭者:使用螺旋开口器 非专业救护者一律使用仰头举颏法,三.人工呼吸(Breathing,B),口对鼻、气
9、管造口人工呼吸 面罩和简易呼吸囊人工呼吸 气管内插管 人工呼吸机,口对口人工呼吸: 方法:在保持呼吸道通畅和口部张开的位置下进行用按于前额一手的拇指与食指捏紧鼻翼下端、先缓慢吹气两口,以扩张萎缩的肺脏,并检验开放气道的效果.施救者深吸一口气后张开紧贴患者口部,用力向患者口内吹气,吹气要求快而深,直至患者胸部上抬,每次吹气应持续2秒以上. 气量:每次吹入气量为700-1000mL(无氧)或400-600mL (有氧) ,一般不超过1200ml 频率:成人10-12次/分,儿童15次/分,婴幼儿20次/分。,人工呼吸的注意事项,吹气应有足够的气量,以使胸廓抬起,但一般不超过1200mL。 吹气时间
10、宜短,以占1次呼吸周期的1/3为宜;吹气频率,成人10-12次/分,儿童15次/分,幼儿20/分。 操作前先清除患者口腔及咽部的分泌物或堵塞物。 有义牙者应取下义牙。遇舌后坠的患者,应用舌钳将舌拉出口腔外,或用通气管吹气。,人工呼吸的注意事项,对婴幼儿,则对口鼻同时吹气更易施行 若患者尚有微弱呼吸,人工呼吸应与患者的自主呼吸同步进行。 注意防止交叉感染。 通气适当的指征是看到患者胸部起伏并于呼气时听到及感到有气体逸出。,四.人工循环(Circulation,C),患者的体位:仰卧于硬板床或地上 按压部位:胸骨中下1/3交界处 按压部位的确定与按压的办法:救护者一手的食指、中指置于近侧的病者一侧
11、肋弓下缘;食指、中指沿肋弓向上滑到双侧肋弓的汇合点,中指定位于下切迹,食指紧贴中指;救护者另一只手的手掌根部贴于第一只手的食指平放,使手掌根部的横轴与胸骨的长轴重合;定位之手放在另一只手的手背上,两手掌根重叠,十指相扣,手指离开胸壁;救护者的上半身前倾,双肩位于胸骨的正上方,两臂伸直(肘关节伸直),垂直向下用力,借助自身上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行操作.,频率为:100次/分 按压深度:4-5厘米 按压:放松时间比:1:1 按压:通气比例为:15:2(2000指南)30:2(2005指南) 。 对非专业急救人员,如不能或不愿进行紧急吹气,应鼓励他们进行单纯胸外按压CPR。,胸外心脏按压注
12、意事项,1)按压部位要准确。 2)按压力要均匀适度。 3)按压姿势要正确。 4)患者的头部应适当放低。 5)心脏按压必须同时配合人工呼吸。 6)复苏抢救过程中断时间不得超过5-7秒 7)按压期间应密切观察病情,评价按压效果。,心脏按压有效的指标: 1.能扪及大动脉搏动,收缩压60mmHg 2.患者面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红 3.散大的瞳孔再度缩小 4.呼吸改善或出现自主呼吸 5.心电显示明显的RS波 6.昏迷变浅,出现各种反射。肢体出现无意识的挣扎动作.,胸外心脏按压常见的错误,按压时除掌根部贴在胸骨外,手指也压在胸壁上,这容易引起肋骨或肋骨肋软骨交界处骨折。 按压定位不正确。向下错位易
13、使剑突受压折断而致肝破裂。向两侧错位易致肋骨或肋骨肋软骨交界处骨折,导致气胸、血胸。 抢救者按压时肘部弯曲,因而用力不垂直,按压力量减弱,按压深度达不到45cm(图2-11)。 冲击式按压、猛压,其效果差,且易导致骨折。 放松时抬手离开胸骨定位点,造成下次按压部位错误,引起骨折。 放松时未能使胸部充分松弛,胸部仍承受压力,使血液难以回到心脏。 按压速度不自主地加快或减慢,影响了按压效果。 两手掌不是重叠放置,而呈交叉放置。,进一步生命支持(ACLS),供氧 建立静脉通道 复苏药物 心电监护 电除颤,供氧,氧浓度(Fi02)的计算: Fi02(%)=21+4氧流量(L/min) 供氧方法: 鼻导
14、管 鼻咽插管 面罩 气管内直接给氧 心肺复苏早期建议给100%纯氧,以后根据患者情况选择低浓度Fi022530%,中浓度Fi023555%和高浓度Fi0260%以上,建立静脉通道,首先着眼点是BLS和电除颤,在此基础上建立静脉通道并给予复苏药物 周围静脉通道 方便、不需中断心脏按压、并发症少,但药物峰值低,循环时间较长,应采用“弹丸式”推注 中央静脉通道 药物作用起效快,可作血流动力学监测,五 .复苏药物(D drugs),复苏药物的分级: 级肯定有指征,有助,较安全 a级可用,有效证据多 b级疗效不肯定,无害 无应用指征,可能有害,复苏药物,肾上腺素(Adrenaline) 级 阿托品(At
15、ropine) a级 利多卡因(Lidocaine) a级 碳酸氢钠(NaHCO3) b级 多巴胺(Dopamine) a级 腺苷(Adenosine) a级 异丙肾上腺素(Isoprenaline) 级,肾上腺素,1.适应证 任何类型的心搏骤停患者的复苏 极端低血压 心动过缓和心脏传导阻滞。,2.成人推荐剂量:1mg 静脉注射,3-5分钟重复 3.儿童剂量:初次剂量 0.1mg/kg.后续剂量0.1mg/kg,肾上腺素应用剂量,标准 剂量 大剂量,大剂量肾上腺素(HDE)(指每次用量达到0.1 0.2 mg/Kg)与标准剂量(0.01 0.02mg/Kg)相比,能使冠状动脉灌注压增加,自主循
16、环恢复(ROSC)率增加。 一组纳入9462例患者的随机研究表明,HDE组的ROSC及生存住院为26.1,而SDE组的ROSC及生存住院为23.4(P0.01)。两组生存出院无显著差异(HDE组2.9,SDE组3.0,P=0.73)。神经系统功能良好的生存情况在两组间无差异(HDE组2.2,SDE组2.3,P=0.75)。因此,HDE不改善长期生存及神经系统预后。,HDE可引起复苏后中毒性高肾上腺素状态,引起心律失常,增加肺内分流,增加死亡率,可加重复苏后心功能不全,对脑细胞有直接毒性作用。 对心脏停搏经用SDE(1mg)未能复跳者,在国外有人主张使用大剂量,也有反对使用大剂量。两种意见未能统
17、一。 结合我国目前临床对心搏骤停抢救的实践。多数医生倾向于在SDE无效时,第二次(3分钟后)即加大剂量。有两种方法。一是剂量缓增,如1mg,3mg,5mg;另一作法是立即用大剂量,即一次大于5mg。 总之,目前对使用大剂量肾上腺素治疗尚无定论。,大剂量肾上腺素(HDE)的副作用,阿托品,1.适应证 心搏骤停患者 心动过缓和房室阻滞 可能对心跳暂停和无脉性电活动有效,2。推荐剂量: 心搏骤停:首剂1.0mg静注,若疑为持续性心脏停搏,应在3分钟5分钟内重复给药;仍为缓慢心律失常,可每间隔3分钟5分钟静注1次0.5mg1.0mg,至总量0.04mg/Kg(约3mg)。,利多卡因,1.适应证 室性心
18、律失常,包括室性早搏、室性心 动过速和室颤。,2。推荐剂量: 初始剂量为1.0mg/kg1.5mg/kg静脉注射,30s至1min注完,如无效则每5min10min静注0.5mg/kg1.5mg/kg一次,直到总剂量达到3mg/kg 。起效后可用5%GS100ml+利多卡因100mg浓度,1mg/min4mg/min静滴维持,但1h内总剂量不可超过200mg300mg,。,碳酸氢钠,很长时间以来一直作为心肺复苏时的一线用药,其用药目的主要是纠正组织内酸中毒。但现在的观点认为,在心跳呼吸骤停早期,主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒,如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。其原因主要为以下几点:,
19、碳酸氢钠,1,短暂的碱中毒,使氧解离曲线左移,减少血红蛋白中氧的释放,加重组织的缺氧; 2,电解质平衡紊乱,降低游离钙和非游离钙之比,使血清中钾离子进入细胞内,诱发恶性心律失常,并产生高血钠,增加血浆渗透压; 3,碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能,降低儿茶酚胺的活性; 4,碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳。,碳酸氢钠,适应症: 1,有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH 值仍低于 7.2; 2,心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒; 3,伴有严重的高钾血症。,纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施,1,迅速有效的解除呼吸道梗阻,建立有效通气。及时有效地进行胸外按压,使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出; 2,在机械通气时
20、可适当过度通气,以降低细胞内二氧化碳分压; 3,抢救10分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在,可适当使用碳酸氢钠。,六.心电监护(ECG),导联的位置 开机的步骤 常见的异常心律,七.电除颤(F frbrillation),所有BLS急救人员均应接受除颤培训,因为无外伤的心搏骤停患者最常见的心律为室颤(VF)。对于这些患者,如果在症状发生的3-5分钟内,立即给予除颤,其生存率最高。,除颤时间与成功率,除颤指征,室颤,室扑,心跳停顿,无效的心肌电-机械分离 如出现除颤指征,3次除颤后循环体征仍未恢复,立即实施1分钟的CPR,若心律仍为室颤,再行1组3次的电除颤,然后再行1分钟CPR,并立即检查循环
21、体征,直至仪器出现“无除颤指征”信息或实施高级生命支持(ALS)。不要在1组3次除颤过程中检查循环情况。,除颤功率选择,2000指南 首次200J; 第二次200-300J; 第三次360J 2000年指南对VFVT推荐连续3次电击,期间不做胸部按压。,2005指南:一次电击;尽早除颤,理由:用双相波除颤器除颤效果好,双相波除颤器,单相波是以单方向释放电流,相反,双相波电流在一个特定的时限是正向的,而在剩余的数毫秒内其电流方向改变为负向。 1996年美国FDA批准了第1台双相波AEDs,除颤能量固定在150J,研究者发现,首次双相波电除颤时150J的能达到与200J的单相波相同的除颤成功率,而
22、前者造成ST段的改变则明显小于后者。但双相波除颤最适当的能量尚未能确定。,一次电击后立即进行CPR,实施5个周期CPR(约2分钟)后进行心搏检查。成人VF和无脉性室速VT时若用单向波除颤用360J。再次的能量为360J。 成人手动双向波除颤能量,成人使用双相指数截断(BTE)波形首次电击能量为150-200J;使用直线双向波形(rectilinear biphasic waveform.)除颤则应选择120J。而第二次电击应选择相同或更高的能量。 施救者对于除颤器不熟悉,推荐使用200J。,除颤部位,位置一:前后位 左心尖区与左肩岬下区 位置二:左右位右胸大肌与心尖部,除颤步骤,(1)患者仰平
23、卧位 (2)手控电极涂以专用导电胶 (3)开启除颤器 (4)选择能量 (5)除颤器充电 (6)确定两电极正确安放在胸部 (7)确定无周围人员直接或间接和患者接触 (8)同时按压两个放电按钮进行电击,除颤注意事项,电极板应保证有足够的导电糊和有一定的压力 不要同时一手拿两个除颤板 两个除颤板之间距离 电击后立即重新进行CPR 急救者不应在电击后立即检查心搏动或脉搏而应重新进行CPR, 先行胸外按压,首先在实施5个周期CPR(约2分钟)后,再心搏检查。,除颤禁忌证,洋地黄中毒 低钾 心功能不好 房颤 三度 ,自动体外除颤和公众启动除颤,自动体外除颤(AED)使复苏成功率提高2-3倍,非专业救护者3
24、0分钟就可学会,AED适用于无反应、无呼吸和无循环体征(包括室上速、室速和室颤)的患者,公众启动除颤(PAD)要求受过训练的急救人员(警察、消防员等),在5分钟内使用就迁预先准备的AED对心搏骤停患者实施电击除颤,可使院前急救生存率明显提高(49%) AED Traetment Algorithm(Start) AED Treatment Algorithm(End) Public access defibrillation,持续生命支持(PLS),Time is life,八.病情评估(G gauge),一.终止CPR的指征 1.心脏死亡的证据:正确施行CPR,心电图显示一直线达10分钟以上
25、. 2.脑死亡的标准: A:昏迷伴反射消失 B:15分钟无自主呼吸 C:瞳孔极度扩大 D:脑反射活动消失 E:静止型脑电图 3.心跳停止12分钟以上,并无进行任何CPR,无一存活 4.简单停止CPR指征:A:复苏前心跳已停止15分钟 B:进行CPR30分钟无恢复者,二.中枢神经功能恢复过程 心跳呼吸-瞳孔-睫反射-泪.吞咽.咳嗽-痛觉-角膜-转头-眼球转动-听觉-四肢活动-清醒-腹壁及提睾反射-视觉恢复,三.CPR成功率评估,复苏CPR推迟时间 与获救机会 复苏CPR推迟时间 获救机会 3min 75% 5min 25% 10min 1% 12min 0.001% 4分钟内进行CPR多能获救,
26、超过12分钟无一存活,心肺复苏失败的原因,现场抢救不及时,运送途中缺乏有效的CPR CPR技术不规范,未达到预期的效果 患者气管有堵塞 患者有气胸、心包大量积液 患者心脏原安装有人工瓣膜或胸外按压打不开人工瓣膜 患者胸廊明显畸形,九.脑复苏(H human),低温疗法:早期开始,足够低温 脱水疗法:高渗脱水剂、利尿剂、胶体脱水剂 止痉疗法:安定、巴比妥类 血液稀释法:平衡液、低右、自体血浆,钙拮抗剂:尼莫地平、尼卡地平 清除氧自由基:SOD(超氧化歧化酶) 、VitE 抗凝疗法:肝素、华法令 高压氧疗法 促进脑代谢药物:ATP、辅酶A、胞二磷胆碱,十.加强监护(I inlensive care
27、),维持有效的循环功能 维持有效的呼吸功能 防治肝肾功能衰竭 维持水、电解质和酸碱平衡 防治感染,2005AHA心肺复苏指南要点,单人心肺复苏步骤(1),判断意识,有无反应(1) 呼救、启动EMS、获得AED(2) 患者仰卧位,放在地上或硬板上 开放气道、检查呼吸(3) 没有呼吸、吹气2次,使胸廊起伏(4) 没有反应,检查颈动脉搏动,能确定?(5),单人心肺复苏步骤(2),有脉搏,可仅作人工呼吸,每56秒吹气1次,每隔2分钟检查1次脉搏(5a) 无脉搏,立即在正确定位下作胸外按压 每做30次按压,2次通气,反复进行,直到AED到达/专业救护者赶来,按压频率100次/分,减少干扰(6) 除颤器到达,检查心律,除颤?(7、8) 除颤1次,立即CPR,5个周期(9) 不除颤,CPR,5个周期,后每5个周期检查1次心律,直至专业救护者接手或者患者恢复意识(10),双人心肺复苏步骤,有脉搏,可仅作人工呼吸,每分钟10-20次 无脉搏,立即在正确定位下作胸外按压 每做30次按压,行2次通气,反复进行,直到协助者赶来,按压频率100次/分,不需被通气打段,通气频率8-10次/分 两人配合默契,吹气尽可能在胸外按压的松驰时间内完成 如不除颤,立即开始CPR,每5个周期检查1次心律,直至专业救护者接手,谢谢,
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