外科学总论_第7章_麻醉.ppt
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1、第七章 麻醉 Anesthesia,高元丽 临床麻醉学教研室,1,第一节 绪论 ( Introduction ), 基本概念 ,目的要求,1、掌握麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉期生理变化监测和麻醉后管理。 2、掌握麻醉的分类,了解全麻的基本理论和常用全麻药的药理学特性;熟悉全麻的常用方法,掌握全麻期间常见并发症及处理。 3、掌握气管插管的适应症。 4、掌握常用局麻药的使用剂量和应用范围,局麻药过敏、毒性反应的常见原因、临床表现、预防和处理;掌握常用的局麻方法。 5、掌握蛛网膜下腔及硬膜外腔麻醉的适应症及禁忌症、常见并发症的预防及处理。 6、熟悉癌症疼痛治疗的常用方法、掌握术后镇痛方法。,2,麻醉
2、(Anesthesia) 运用药物或其他方法使人体局部或 全身暂时失去感觉 镇痛(Analgesia) 运用药物或其他方法使病人减轻或 消除疼痛 麻醉学(Anesthesiology) 是一门研究临床麻醉、生命机能调 控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学,3,临床麻醉,麻醉学,重症监测治疗,疼痛诊疗,急救医学,4,19世纪中叶以前解决手术疼痛的办法,冷冻; 转移注意力; 放血和休克; 棒击; 酒精中毒; 按压外周神经和血管; 中药和针灸;,5,A.“上臂手术”: 分散注意力 (1205年),B.酒精麻醉 (中世纪),后汉书 华佗传公元200年 华佗(“麻沸散”),1842年3月30日: Crawf
3、ord W. Long 家庭医师在美国Jefferson, Georgia为James M. Venable 吸入乙醚切除颈部的包块,但当时没有发表。,现代麻醉学的发展,Ether Day: 1846, 10, 16,William T. G. Morton (1819-1868),吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端, 迄今162年,6,临床麻醉方法分类,全身麻醉:吸入全麻、静脉全麻 局部麻醉:表面麻醉、局部浸润麻醉、 区域阻滞、神经阻滞。 椎管内麻醉:腰麻、硬膜外麻醉 复合麻醉 基础麻醉,7,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药 Preanesthetic Preparation and
4、Medication,一、麻醉前的病情评估: ASA(American Society of Anesthesiologists )分级与手术风险的关系。,8,二、麻醉前准备事项,一)、纠正或改变病理生理状况: 贫血(使血红蛋白达到80g/L以上。使血清白蛋白达到30g/L以上) 、容量不足、脱水、电解质酸碱平衡失调; 心 衰; 肺部感染(停止吸烟至少两周,应用有效抗生素治疗3-5天); 高血压(SBP180mmHg,DBP100mmHg较安全); 糖尿病(不高于8.3mmol/L,尿糖低于+,尿酮体阴性)等。,二、麻醉前准备事项,二)、心理方面的准备: 术前访视,请心理学专家会诊 三)、胃肠
5、道的准备: 成人禁食8-12h,禁饮4h;小儿禁食4-8h,禁水 2-3h。急诊手术按饱胃处理。,9,二、麻醉前准备事项,四)、麻醉设备、用具及药品的准备,全能麻醉机,麻醉车,10,三、麻醉前用药,(一)、麻醉前用药的目的 1、镇静:安定,苯巴比妥,咪达唑仑 2、提高病人的痛阈和镇痛:吗啡,度冷丁 3、抑制腺体分泌:抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱 4、消除因手术或麻醉引起的不良反射:阿托品,(二)、药物选择:,(1)全麻病人:镇静药、镇痛药抗胆碱药。 (2)椎管内麻醉:镇静药抗胆碱药。 (3)准备选用异丙酚或硫喷妥钠全麻者应使用足量的阿托品。 (4)冠心病和高血压病人的镇静药用量可适当增加。心瓣膜
6、病、心功较差的患者麻醉前用药应减量。抗胆碱药以东莨菪碱为宜;,(5)一般状况差、年老体弱、恶病质和甲低者术前用药应减量。 (6)年轻体壮或甲亢患者,术前用药应增加,甲亢或发热患者禁用抗胆碱药。 (7)术前用药一般于术前30-60分钟肌注,术前一天晚上睡前口服镇静催眠药。,(三)、常用药物,(1)安定镇静药: 具有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用,对局麻药的毒性反应也有一定的防治作用。 地西泮:5-10mg肌注。 咪达唑仑:肌注0.4-0.08mg/kg。,(三)、常用药物,(2)催眠药: 具有镇静、催眠、抗惊厥作用, 苯巴比妥:肌注0.1-0.2g,(三)、常用药物,(3)镇痛药: 具有镇痛及镇
7、静作用,与全麻药有协同作,减少麻醉药用量。椎管内麻醉时作为辅助用药,能减轻内脏牵拉反应。 吗啡:肌注0.1mg/kg; 度冷定(哌替定):肌 注1mg/kg,(三)、常用药物,(4)抗胆碱药: 阻断M胆碱能受体,抑制腺 体分泌,解除平滑肌痉挛和 迷走神经兴奋对心脏的抑制作用。 阿托品:0.01-0.02mg/kg肌注。 东莨菪碱:0.2mg-0.6mg肌注。,11,第三节 全身麻醉(General Anesthesia),概念 全身麻醉:麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内,产生CNS的抑制,临床表现为神志消失,全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。,12,一、全身麻醉药,(一)、吸
8、入麻醉药 Inhaled anesthesia:麻醉药经呼吸道吸入体内,产生全身麻醉作用,称为吸入麻醉。 Inhaled anesthetics:经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药。,吸入麻醉药分类(Classification),1) 挥发性吸入麻醉药: 烃基醚:乙醚、双乙烯醚、乙基乙烯醚 卤代烃基醚:甲氧氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等。 卤烃:氟烷、三氯乙烯、氯仿等。 2) 气体吸入麻醉药: 氧化亚氮、乙烯、环丙烷。,13,1.理化性质与麻醉性能: 分配系数 ( partition coefficient),是指在一定大气压和温度条件下,麻醉药分压在两相中达到平衡时的
9、麻醉药浓度比。 油/气分配系数的大小则反应吸入麻醉药的强度大小。 血/气分配系数则反应吸入麻醉药可控性的好坏。,Cg,Cb,blood,gas,14,Minimum Alveolar Concentration: 指在一个大气压下,某种吸入麻醉药与纯氧同时吸入时,能使一半的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。 MAC 是吸入麻醉药比较的效价指标。,最低肺泡有效浓度(MAC),15,不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数,2.3,30,55,52,36,61,62,49,脂肪/血,1.4,19,53.9,94,98.5,825,224,65,油/气,0.46,0.42,
10、0.63,1.4,1.91,13,2.3,12.1,血/气,105,7.25,1.71,1.15,1.68,0.16,0.77,1.92,MAC (%),氧化亚氮,地氟烷,七氟烷,异氟烷,安氟烷,甲氧氟烷,氟烷,乙醚,16,2.影响肺泡药物浓度的因素,通气效应 浓度效应(FI) 心输出量(CO) 血/气分配系数() 麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差(FA-V),3.代谢和毒素,主要代谢场所是肝,细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶,能加速药物的氧化代谢过程。 衡量药物的毒性涉及到其代谢率,代谢中间产物及最终产物的毒性。,17,4.常用吸入麻醉药的优缺点,乙醚:安全性高、作用完善,但易燃易爆、污
11、染环境。 氟烷:麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导,但心肌抑制强,与肾上腺合用可致心率失常,反复使用者可致肝损害。 甲氧氟烷:麻醉效能强,但血/气分配系数大,诱导慢,可控性差,代谢产物肾脏毒性。 七氟醚:血/气分配系数小,气味香适合于小儿诱导,但化学性质不稳定,遇硷石灰易分解,价格昂贵。,18,吸入麻醉药的优缺点,地氟醚:血/气分配系数小,诱导快,但沸点低,需特殊挥发罐,价格昂贵,应用受限。 安氟醚、异氟醚:血/气分配系数小,诱导快,代谢少,对肝肾影响小,应用广泛。 氧化亚氮:血/气分配系数小,可控性好,但麻醉效能低、易缺氧,影响VB12的利用.,19,(二)、常用静脉麻醉药,1、硫喷妥钠(so
12、dium pentothal) 超短效巴比妥类静脉全麻药 作用机制:增强GABA的抑制作用,影响突触传导,抑制网状结构的上行激活系统。 麻醉诱导:(5mg/kg) 麻醉维持:每次50-100mg、少用。 抗惊厥: 脑保护:30-40mg。,20,2、氯胺酮(ketamine):是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。 作用机制:选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统,兴奋边缘系统。 分离麻醉 静脉1-2mg/kg, 肌注5-8mg/kg。主要用于各种体表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、小儿麻醉,亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。,21,3、依托咪酯(etomidate):短效催眠药,
13、无镇痛作用。 常用量:0.150.3mg /kg 适用于年老体弱和危重病人的麻醉。 副作用:肌阵挛;抑制肾上腺皮质功能,22,4、咪达唑仑 (midazolam): 唯一的水溶性苯二氮卓类药物,起效快,半衰期短。 药理作用:剂量相关的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、降低肌张力;具有顺行性遗忘作用。 常用量:0.1-0.4mg/kg。应用广,无明显禁忌证。常主张小剂量,特别注意对呼吸的影响。,23,5、丙泊酚(propofol) 是一种新型的快速、短效静脉麻醉药,苏醒迅速而完全,持续输注后无蓄积,为其它静脉麻醉药无法比拟。现应用甚广。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。 静脉注射诱导剂量2mg/k
14、g,达麻醉时的血药浓度为2-5g /ml,血药浓度在1.5g /ml以下转为苏醒。 可用于顽固性失眠的治疗。 可能的担忧:滥用、成瘾。,常用静脉麻醉药的比较,(三)、肌肉松弛药,1.肌松药的作用机制和分类 (1)去极化肌松药 特点:a.使突触后膜呈持续去极化状态; b.首次用药在肌松出现前,有肌纤维成串收缩,是肌纤维不协调收缩的结果; c.胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果 d.反复用药有脱敏感现象(相阻滞) 代表药:琥珀胆碱(succinylcholine,scoline) (案例美国护士杀婴儿案),(2).非去极化肌松药 竞争性拮抗:占据突触后膜受体;神经兴奋时突触前膜释放Ach不减少;肌松前无
15、震颤;抗胆碱酯酶药阻滞 阿曲库铵:无解迷走、轻度组胺释放、霍夫曼降解、小部分被胆碱酯酶降解,适于严重肝肾功能障碍病人 泮库溴铵:中度兴奋心血管、解迷走,无组胺释放,经肾排泄,部分经胆汁排泄 维库溴铵:无心血管兴奋作用,肝脏代谢,肾脏对药物排泄影响不大 9,24,2.常用肌松药,25,应用肌松药的注意事项,应进行辅助或机控呼吸 应合用镇静、镇痛药,不得单独应用。 严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林。 吸入麻醉药可增强肌松作用,低温使其作用延长。 有神经肌肉接头疾患者,禁用非去极化肌松药 非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。,26,吗啡(morphine): 镇静、镇痛
16、;呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌内注射。 哌替啶(pethidine) 镇痛、安眠、解痉;呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌内注射。 芬太尼 (fentanyl): 其独特的优点:镇痛作用强、应用广,可大剂量用于心脏手术(10-50g/kg)。 注意:减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。 瑞芬太尼(remifentanil): 超短效镇痛药,减慢心率、抑制呼吸,主要用于TCI把控输注, (0.025-1.0g/kg/min)。,(四)、 麻醉性镇痛药,27,二、麻醉机的基本结构和应用,气源 挥发罐 呼吸环路系统 开放式 半开放式或半紧闭式 紧闭式 麻醉呼吸器,28,三、气管插管术(
17、intubation),适应症: 保持呼吸道通畅 人工或机械通气 吸入麻醉 呼吸骤停的抢救,29,(一)、经口腔眀视插管:示意图,30,(一)、经口腔眀视插管:模型练习,(一)经口腔眀视插管:实际操作,30,(二)经鼻腔盲探插管,注意事项: 收缩鼻腔粘膜血管 作鼻腔表面麻醉 保留自主呼吸: 据呼出气流判断导管口位置。,31,(三)口鼻结合的气管插管法,32,(四)纤支镜气管插管法,33,(五)判断导管在气管内的方法,按压胸部导管口有气流 人工通气时,双侧胸廓起伏对称,听诊双肺呼吸音清晰。 导管呼气时可见白雾。 呼末PETCO2曲线。,34,(六)气管内插管的并发症,损伤:牙齿、粘膜损伤 浅麻醉
18、下的心血管反应 气管导管本身引起的并发症 气管导管插入过深、过浅引起的并发症 最严重的并发症:误入食管,35,四、全身麻醉的实施,全麻四要素 镇静 镇痛 肌松 拮抗应激反应,36,(一)全身麻醉的诱导,1.吸入诱导: 开放点滴; 面罩吸入法: 浓度渐增法、 高浓度吸入法; 一口气法。,37,(一)全身麻醉的诱导,2.静脉诱导: 什么是经典的快速诱导? 药物:硫喷妥钠司可林 具体步骤:静推硫喷妥钠,病人意识消失之后按压环状软骨以压闭食道入口,立即静推司可林,肌颤消失后即插管,套囊充气,再给予其它静脉麻醉药,机控呼吸。整个诱导过程中不准挤压呼吸囊。 硫喷妥钠可被氯胺酮、丙泊酚、依托咪脂、乳化吸入麻
19、醉药代替。,38,(二)全麻的维持,目的:合理使用麻醉药物,维持一定的麻醉深度,保证病人生命安全,满足手术需要。 维持方法: 全凭静脉麻醉 (total intravenous anesthesia, TIVA) 吸入麻醉维持 静吸复合麻醉维持,39,全麻维持期间应注意的问题,镇静、镇痛、肌松药的合理选择 密切配合手术进程 加强气道管理 防止苏醒延迟 及时处理术中可能出现的问题,40,(三)麻醉深度的判断,乙醚麻醉深度分期: 第一期(镇痛期):从诱导开始到意识消失。 第二期(兴奋期):大脑皮层受抑制,皮层下中枢失去 控制。此期禁止任何手术。 第三期(手术麻醉期):皮层下中枢受抑制(4级)。 第
20、四期(延髓麻醉期):深麻醉期,循环严重抑制。绝对避免,41,临床麻醉深度应综合判断: 血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、 吞咽反射、体动等 麻醉深度监测: BIS (bispectral index): AEP (auditory evoked potential). 10060清醒;6040意识逐渐消失;4030适宜的麻醉深度;30以下较深麻醉,(三)麻醉深度的判断,通用临床麻醉深度判断标准,42,(四)全麻并发症及处理,(1)反流误吸(countercurrent; aspiration ) (2)呼吸道梗阻(airway obstruction) 上呼吸道梗阻:机械性梗阻,舌后坠、分泌
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