第6章外科水、电解质和酸碱平衡失调吴肇汉.ppt
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1、第6章 外科水、电解质和酸碱平衡失调 Fluid-electrolytes Disturbance and Acid-base Imbance in Surgery 吴 肇 汉 复旦大学附属中山医院,概述,正常体液容量、渗透压、电解质重要意义 体液量(占体重) 男性:60 女性:50 新生儿:80 体液 细胞内液:占体重35 40 细胞外液:占体重20,其中 组织间液 15 血浆 5,概述(续),无功能细胞外液对体液平衡作用小 结缔组织液 脑脊液 关节液 消化液 消化液 大量丢失,会使体液发生明显变化,概述(续),离子成分 细胞外液 细胞内液 阳离子 Na+ K+ Mg2+ 阴离子 Cl- H
2、CO3- 蛋白质 HPO42+ 蛋白质 血浆渗透压290310 mOsm / L,钠钾ATP酶作用示意图 (维持细胞外高钠,细胞内高钾),From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed,血容量、渗透压调节,体液渗透压 下丘脑-垂体-抗利尿激素系统 血容量 肾素-醛固酮系统 存在双重失调时 优先保持和恢复血容量,体液酸碱度(pH),主要的缓冲系统 HCO3- / H2CO3 关键是两者的比值 HCO3- : H2CO3 24mmol/L : 1.2mmol / L = 20 : 1 = 7.4 肺的调节作用 肾的调节作用,体液代谢失调,水、钠代谢紊乱 等渗性
3、缺水(isotonic dehydration) 低渗性缺水(hypotonic dehydration) 高渗性缺水(hypertonic dehydration) 水中毒(water intoxication) 其他电解质代谢异常或 钾 钙 镁 磷,等渗性缺水,急性缺水,混合性缺水 外科常见 消化液急性大量丢失(瘘、吐) 细胞外液(包括循环血量)迅速减少 容量不足、休克,代谢性碱中毒 血Na+ 正常,等渗性缺水的治疗,消除病因 平衡盐溶液、等渗盐水 iv gtt 平衡液更合理(含Cl- 量,mmol / L) 生理盐水 154 平衡液 103 (血浆 100 6) 监测 P BP CVP
4、PAWP,低渗性缺水,慢性缺水,继发性缺水;失钠 缺水 外科常见 长期胃肠减压引流;大创面渗液 临床表现随缺水程度加重而显著 神经精神症状、容量不足、休克 血Na+ 降低,低渗性缺水的治疗,病因治疗 含盐溶液、胶体液 iv gtt 补钠的计算公式实用价值小 (血钠正常值血钠测得值) 体重(kg) 0.6(0.5) 兼顾治疗 代谢性酸中毒:NaHCO3 ivgtt 低钾:尿量 40ml / h 之后,高渗性缺水,原发性缺水;缺水 失钠 外科常见 食管癌吞咽困难;大面积烧伤创面;大汗 临床表现随缺水程度加重而显著 口渴、神经精神症状、尿少 血Na+ 升高;尿比重高,高渗性缺水的治疗,病因治疗 葡萄
5、糖溶液、等渗(低渗)液 iv gtt 补液计算公式(ml)实用价值小 (血钠测得值血钠正常值) 体重(kg) 4 输液原则 当天给予 1 / 2 ,次日再补 后阶段仍需适量补充 Na+ 及 K+,水中毒,稀释性低血钠 抗利尿激素分泌过多;肾功能不全;摄水过多 急性水中毒的表现 脑细胞肿胀、颅内压升高所致 各值均降低 RBC; Hb; Hct;,水中毒的治疗,停止水分摄入 利尿 病因治疗 疼痛 失血 抗利尿激素分泌 休克 大手术,低钾血症 (hypokalemia),血K+ 3.5 mmol / L 常见原因 长期摄入不足 利尿剂 肾衰 长期静脉输液中不含K+ K+向细胞内转移 临床表现 厌食、
6、腹胀、肠蠕动、心传导阻滞、碱中毒 ECG改变,低钾血症的治疗,病因治疗 静脉补钾三原则 浓度:(KCl) 40 ml / h 之后再开始补钾 伴休克者 予晶、胶体恢复血容量,高钾血症 (hyperkalemia),血K+ 5.5 mmol / L 常见原因 摄入过多 肾衰 细胞内K+移出 临床表现 神志改变 心率、心律变化 ECG改变 心搏骤停,高钾血症典型ECG改变,From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed,高钾血症的治疗,停用含K+物质 促K+转入细胞内 NaHCO3 葡萄糖 + 胰岛素 iv gtt (葡萄糖酸钙 + 乳酸钠 + 葡萄糖 + 胰
7、岛素) iv gtt 阳离子交换树脂;透析 抗心律失常 葡萄糖酸钙,低钙血症 (hypocalcemia),血Ca2+ 2 mmol / L 常见原因 库血快速输注 急性重症胰腺炎 肾衰竭 消化道瘘 甲状旁腺功能 神经肌肉兴奋性 激动 手足抽搐 腱反射亢进 Chvostec征阳性,低钙血症的治疗,纠治原发病 钙剂(iv) 10葡萄糖酸钙 5氯化钙 长期患者 口服钙片 + vit D,高钙血症 (hypercalcemia),血Ca2+ 3.0 mmol / L 常见原因 甲状旁腺功能亢进(增生、肿瘤) 骨转移癌 临床表现 神经肌肉症状 多发性病理性骨折,高钙血症的治疗,病因治疗 甲状旁腺亢进:
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