中高危患者全麻术中低血压防治策略--模板.ppt
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1、中高危患者全麻术中 低血压防治策略,*医院 *,国际著名的摇滚乐之王麦克.杰克逊生命的最后十一小时会给我们以启示: 6月25日凌晨1时30分,他的私人医生穆里让杰克逊服用10mg克安定片,杰 克逊无法入睡;凌晨2时,穆里将2mg氯羟安定缓慢注射进杰克逊的静脉, 无效;凌晨3时,穆里为杰克逊注射了2mg咪唑安定,无效;凌晨5时,穆里 再次为杰克逊注射2mg氯羟安定,杰克逊仍睡不着; 7时30分,杰克逊再次 注射2mg咪唑安定,杰克逊仍醒着;10时40分,在“杰克逊再三要求”下,穆 里为其注射了利多卡因稀释的25mg丙泊酚,杰克逊最终入睡。10时50分, 已经在杰克逊床边坐了10min的穆里离开,
2、前往洗手间;11时, 杰克逊停止 了呼吸, 穆里立即为其进行心脏复苏术,同时注射0.2mg安定类药拮抗 剂氟马西尼,最终未能挽救杰克逊的生命。,国际著名的摇滚乐之王麦克.杰克逊最后11小时,6月25日杰克逊生命的最后11小时 1:30 口服安定10mg,无法入睡 2:00 2mg氯羟基安定缓慢注射,无效 3:00 2mg咪唑安定注射,无效 5:00 2mg氯羟基安定注射,无效 7:30 再次注射2mg咪唑安定,无效 10:40 杰克逊“再三要求下”注射利多稀释的丙泊酚25mg 10:50 穆里10分钟后离开杰克逊,前往洗手间 11:00 杰克逊停止呼吸-穆里CPR-注射氟马西尼-死亡,给我们的
3、启示,在这起事件中,穆里的思考出现了问题 当杰克逊无法入睡时,他频繁换药,而没有从剂量上思考,最后出现药物副作用的协同和叠加。 我们在临床麻醉中,有的医生表现类似,当神经阻滞麻醉(如臂丛阻滞)效果不好,麻醉医生给各种镇静及镇痛药,甚至包括丙泊酚及氯胺酮,就不直接改正规的全身麻醉,最终病人呼吸抑制而出现意外。 在复合全身麻醉中,术中用了很多种麻醉药,术后病人不醒,你不知道是那种药的问题。,思考:面对中、高危患者低血压态度? 小菜一碟?惊恐与噩梦?难以预料?,纲 要,术中低血压 目前低血压防治策略 甲氧明药理作用及临床应用,麻 醉,全 麻,心脏抑制,血管扩张血压下降,中枢抑制,椎管内麻醉,交感神经
4、阻滞 血管扩张,迷走神经兴奋 心率不稳,全麻腰硬联合,诱导时血压过低,*庄心良、曾因明主编现代麻醉学,人民卫生出版社,2006.11,第3版 *Department of Anaesthesia, Cork University Hospital, Wilton, Ireland.Br J Anaesth 1998 Feb; 80(2):199-203.,麻醉低血压!,术中低血压,定义:(Intraoperative Hypotension) 是麻醉过程中最常见的并发症之一 到目前为止至少有50种以上的标准(血压相对值,绝对值) SBP80 mmHg或 MBP5560 mmHg,,或SBP或M
5、BP减少2025% 以上(最常用),ANESTHESIOLOGY 2007; 107:21320,全麻诱导后低血压的预测,荟萃分析: 4096例全身麻醉患者 诱导期低血压,影响因素,Statistically significant multivariate predictors of hypotension 010 min after anesthetic induction included:ASAIII-V, baseline MAP 70 mm Hg, age 50 yr, the use of propofol for induction of anesthesia, and inc
6、reasing induction dosage of fentanyl. Anesthesia Analgesia , 2005,101(03):622-628,统计显示: 全麻诱导后010min发生低血压受多因素影响:ASAIII-V; age 50 yr,;MAP 70 mmHg; 丙泊酚;增加芬太尼剂量,全身麻醉诱导期,低血压更多发生在诱导期,约为9%左右 Reich 等1对4096例择期全麻的患者调查,发现9%的患者于全麻诱导后010min发生严重的低血压,且在诱导后510min发生率更高(MAP减少大于40%或MAP70mmHg) 诱导后低血压可延长麻醉后恢复室停留时间,增加死亡率
7、 与无诱导期低血压的患者相比,死亡率分别为8.6%和13.3%(P0.02)1 特别是老年患者,其在麻醉诱导期血流动力学变化显著,有可能诱发广泛的并发症和意外2,1. Reich DL,Hossain S,Krol M, al. Predictors of hypotension after induction of general anesthesiaJ. Anesthesia Analgesia , 2005,101(03):622628 2.陈序,孙宏颖,刘敬臣. 七氟醚和异丙酚在老年人麻醉诱导插管时应激反应的观察J.微创医学,2008,3(5):530531,老年患者麻醉中低血压更常见
8、,老年和体弱者自主神经功能失调较易受麻醉药影响,而导致低血压。 老年人心血管功能减退,心排出量降低导致低血压。 老年和体弱者血容量不足,术中出血渗血过多或脱水利尿过度,而至血容量不足,导致低血压。,冠心病患者,冠心病患者围术期循环动力学的管理原则:维持心肌氧的供需平衡,避免加重心肌缺血 心肌氧耗的影响因素:心肌收缩力;心室壁张力,受其心室收缩压及舒张末压的影响;心率 围术期心率维持稳定,避免心率增快(体外循环前心率慢于70bpm,停机和术后心率不超过90bpm),有利于心肌氧的供需平衡 冠状动脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间 围术期的血压应维持较高水平,合并高血压者更应如此,腹
9、部手术患者,腹部外科手术中的容量管理与术后转归中提到,越来越多的研究证据表明,围术期液体过量会导致并发症和死亡率的升高,审慎的液体治疗有助于改善则起伏不大手术的术后转 Nisanevich和Felsenstein等多中心随机对照,观察者盲法试验中,限制输液策略对择期腹内大手术的术后转归(包括胃肠道功能恢复、平均住院时间等)有益。“限制输液”原则为“丢失的液体必须补充而过量的液体应该避免”。,适量的液体联恰当血管活性药物,可减少肺水肿发生及避免心衰症状加重,术中低血压危害,可延长患者麻醉后恢复室停留时间,增加死亡率 与无诱导期低血压的患者相比,死亡率分别为8.6%和13.3%(P0.02)1 特
10、别是老年患者,其在麻醉诱导期血流动力学变化显著,有可能诱发广泛的并发症和意外2 术中低血压与老年患者早期认知功能障碍的发生关系密切 可致患者围术期中风几率增加 是术后心肌缺血及梗死的重要影响因素之一 影响肝脏、肾脏移植后的预后 是患者术后一年生存率的独立影响因素,1. Reich DL,Hossain S,Krol M, al. Predictors of hypotension after induction of general anesthesiaJ. Anesthesia Analgesia , 2005,101(03):622628 2.陈序,孙宏颖,刘敬臣. 七氟醚和异丙酚在老年人
11、麻醉诱导插管时应激反应的观察J.微创医学,2008,3(5):530531,思考?,如何降低 中、高危患者 低血压发生率?,目前低血压防治策略,目前采用的预防术中低血压方法,个性化麻醉方案:药物选择、麻醉深度控制、调整电解质等 术前急性血液稀释(preload):晶体,胶体 术中补液(coload):晶体,胶体,晶胶混合 术中使用升压药 诱导期预注升压药:麻黄碱、甲氧明,存在的问题,Oxygen Supply,Oxygen demand,快速输液:心脏前负荷,心衰、水肿。 麻醉深度:应激反应,血流动力学变化加剧。,Kluger MT. Ephedrine may predispose to a
12、rrhythmias in obstetric anaesthesia J. Anaesth Intensive Care ,2008,28:336 。 陆军,石学银.小剂量多巴胺的临床应用进展J.上海医学,2010,33(4):379381,麻黄素、多巴胺:加快心率,增加心肌氧耗量,可能引起心律失常1-2,有关容量治疗的研究,研究证实高张液体复苏所致循环动力学的改善是短暂的*,静脉输注晶体/ 胶体液的缺点 晶体液:短暂的血流动力学改善/外周水肿(蛋白稀释)/肺水肿(蛋白稀释增加肺动脉收缩压) 胶体液:费用贵/凝血病(右旋糖酐HES明胶)/肺水肿(毛细血管漏)/降低肾小球滤过率/渗透性利尿,P
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