于建设学术交流的必要性.ppt
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1、学术交流的必要性!,围术期肺梗塞,内蒙古医学院第一附属医院麻醉科 于建设,第一部分. 肺梗塞的基本概况,名词与定义,肺栓塞(pulmonary embolism,PE) 肺血栓栓塞症: 占PE的90% (pumonary thromboembolism,PTE) 肺梗死(pulmonary infarction,PI) 深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis,DVT) 静脉血栓栓塞症:DVT+PTE (venous thromboembolism,VTE) thrombosis),肺栓塞数63万/年,存活1小时 56.3万(89%),死于1小时内 6.7万(11%),未
2、诊断 40万(71%),诊断并治疗 16.3万(29%),存活 28万(70%),死亡 12万(30%),存活15万 (92%),死亡 1.3万(8%),(Dalen et al Pro cardiovas dis 17(4):259, 1975),流行病学,PTE-DVT是临床常见病 美国:PTE年新发例数65万 英国:PTE年发病约6.5万 法国:PTE年发病超过10万 意大利:PTE年发病不少于6万 西方国家,总人群中DVT和PTE的年发病率分别为1.0和0.5,流行病学,在我国 安贞医院:3 5例/年 40-60例/年 协和医院:例年 9例年 朝阳医院:例年 例年 香港: DVT2.7
3、万,PTE1.3/万,肺栓塞的发病机理,1856年Virchow 首次提出血栓形成三要素: 血流淤滞:(使激活的凝血因子不易被循环中抗凝物质抑制,有利于纤维蛋白形成) 血液高凝状态:(各种抗凝因子如抗凝血酶、蛋白C、S、纤溶酶原缺乏,纤维蛋白原、血小板、凝血因子、增高) 静脉血管壁(内皮细胞)损伤(可释放趋化物质如补体、血浆酶原激活剂促使凝血反应),PTE-DVT原发性危险因素,抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子(thrombomodulin)异常 高同型半胱氨酸血症 (hyperhomocysteinemia) 抗心脂抗体综合征(anticard
4、iolipin antibody ) 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗) 纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症,易栓症定义,年轻患者没有明显获得性危险因素(如肥胖、妊娠、手术等)而发生血栓 有反复发作的血栓形成伴阳性血栓栓塞性疾病家族史,危险因素-获得性,骨折手术、 创伤、 制动、 肿瘤 外伤肥胖 偏瘫 妊娠和口服避孕药 高龄(40岁) DVT 加强识别和预防DVT-PTE意识,VTE发病率随年龄而递增 国外资料: 15岁以下:1/百万; 85岁以上:1 40岁以后明显增加(每增加10岁危险 性增加近一倍) 国内资料:PTE发生率在708
5、0岁最高,年龄是VTE独立而重要的危险因素,可能致栓机制: 疾病的增加如癌症、心肌梗死、致残性脑血管疾病等发生率增高 体力活动减少 肌张力减低 血管内皮功能减弱等,年龄是VTE独立而重要的危险因素,Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based, cohort study.,Arch Intern Med 1998;158:585-93,All DVT or PE,PEDVT,DVT alone,病理与病理生理,PTE的血栓来源 下腔静脉径路:最
6、多见 上腔静脉径路:有增多 右心腔,PTE的病理基础,病理与病理生理,对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素 神经体液因素 关于肺动脉高压的形成,病理与病理生理,2.对心脏的影响 右心后负荷 ,右心衰竭,心输出量 ,血压 ,休克 室间隔左移,左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变,病理与病理生理,对肺及呼吸功能的影响 V/Q比例失调,肺泡死腔增加,肺内右向左分流 支气管痉挛 氧合功能障碍 肺表面活性物质减少,肺不张 出血性肺不张,胸腔积液,通气过度或通气不足 肺梗死,第二部分.围术期肺梗塞的诊断,诊断特点,1.漏诊率高:。国外PE漏诊率为67 国
7、内有资料显示,国内三家大医院106PE患者,51例诊断正确,占48% 2.误诊率高:52% 26例诊断为急性心功能不全,14例诊断为肺部感染和(或)呼吸衰竭,8例误诊为急性心肌梗死或心绞痛,7例诊断不明确。 3. 缺乏特异性,麻醉手术中临床表现,1.全身麻醉下PE的临床表现: SpO2、血压快速下降,心率快慢 ECG出现I导联S 波、III导联出现Q 波; CVP增高 PETCO2下降 心跳骤停,2.非全身麻醉下肺梗塞的临床表现 病人躁动,呼吸急促,憋闷,恶心,大汗淋漓、呕吐, 发绀、意识消失、呼吸音稍弱。 胸痛、晕厥、咯血等。 临床表现为呼吸困难者(481),胸痛(349),晕厥(103),
8、心悸(169),低血压(142),咳嗽、血痰(151),无症状7例(66)。,突然死亡 低血压、心率减慢常规治疗无效,PTE临床征象,症状:表现多样(非麻醉手术),缺乏特异性 呼吸困难及气促(80%90%) 胸痛:胸膜炎性胸痛(40%70%) 心绞痛样疼痛(4%12%) 晕厥(11%20%) 烦躁不安、惊恐、濒死感(55) 咯血(11%30) 咳嗽(20%37) 心悸(10%18),PTE临床征象,体征 呼吸急促(70) 心动过速(30%40) 血压变化,重者可出现血压下降、休克 发热(43) 颈静脉充盈或异常搏动(12%) 哮鸣音(5%),细湿罗音(18%51%) 呼吸音减低 胸腔积液的相应
9、体征(24%30%) P2亢进,三尖瓣区收缩期杂音,PTE的临床表现分型,猝死型 急性肺原性心脏病型 肺梗死型 “不能解释”的呼吸困难型 慢性栓塞性肺动脉高压型,临床征象,临床征象,DVT 症状、体征 患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重,PTE诊断,PTE-DVT临床可能性预测 胸片、血气分析、心电图、超声心动图 D-dimer 核素肺扫描 肺动脉造影 CT肺动脉造影检查(CTPA)联合CT静脉造影检查(CTV):CTVPA,DVT临床可能性预测,恶性肿瘤进展期(化疗或姑息治疗正进行或已停止个月) 3.0分 瘫痪、偏瘫或
10、近期下肢石膏固定 1.0分 大手术或卧床大于天或(12)周内 1.0分 有局麻或全麻的大手术 . 沿深静脉径路局部压痛 1.0分 腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分 病侧小腿周径(胫骨粗隆下10cm)较对侧增大cm 1.0分 凹陷性水肿(患侧下肢更明显) 1.0分 无浅表静脉曲张 1.0分 有与DVT同样可能性的其它诊断 - 2.0分 预测可能性分级: 低度可能性2分 (临床比例:12.8%),PTE临床可能性预测,有DVT症状和体征(一侧下肢周径增大和深静脉压痛) 3.0分 心率次分 1.5分 制动(卧床天)或周前行手术 1.5分 咯血 1.5分 恶性肿瘤(化疗或姑息治疗正进行或已停止个月)
11、1.0分 诊断PTE的可能性与其它疾病相比,诊断可能性相同或更大 3.0分 预测可能性分级: 低度可能性2.0分(临床比例:57%) 中度可能性2.0-6.0分(临床比例:36%) 高度可能性6.0分(临床比例:7%),可疑PE首先须进行临床可能性评估,PE临床可能性评估: 临床表现为气短和/或呼吸急促,伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时: a.是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断? b.是否存在高度危险因素? PE临床低度可能性:neither PE临床中度可能性:a or b PE临床高度可能性:a and b,简单而有效的判断PE临床可能性的方法,并且有可重复性,PTE-DVT临床可能性预测,采
12、用临床预测模式联合D-dimer结果 Bate SM等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明,临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%. Wells PS对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明,93%的疑诊PTE可安全的诊断或排除,仅7%需进一步检查,D-dimer具有重要的排除诊断价值,应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。 PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。,正常D-dimer,定性红细胞凝集实验 ELISA 乳胶实验,ELISA 乳胶实验,临床低度可能性,临床中度可能性,能可靠地排除PE的诊断,且无需影像学检查,PTE胸部平片
13、异常率约占84%。,肺容积缩小,横膈抬高,盘状肺不张,占4060%。 栓塞区域肺血管纹理减少或消失,肺野透过度增加 Westermarks征(或 Knuckle征): 扩张的肺动脉伴远 端肺纹稀疏, 即残根征。 Hamptoms驼峰: 肺部阴影以胸膜为基底凸面朝向肺门的园形致密阴影 肺动脉高压征象。,Westmark”s征,Hamptoms驼峰,PTE-ECG,正常ECG不常见,仅占14%-30% 典型改变SQT 图形、V1-3 T波倒置、电轴右偏、右室劳损、右束支阻滞、肺P 、窦性心动过速、 SSS,等。最常见为ST-T改变 排除AMI: 强调QRS-ST-T和心肌酶谱演变过程 PTE: E
14、CG和酶谱改变是一过性的、短暂的 强调动态观察,PTE-ABG,主要表现: 低氧血症 1. PaO290mmHg罕见, PaO2在80-90mmHg不能除外PTE, 80%PTE患者PaO280mmHg 2. PA-aO2正常不能除外PTE。,超声心动图,大面积PE首选检查,有诊断价值. 对于非大面积PE仅在少数情况下有支持诊断意义。 经食道UCG能更明确显示肺动脉和心内血栓,使诊断的正确性提高。 可在心肺复苏过程中使用,核素肺扫描(V/Q显像),PIOPED研究显示V/Q显像仅能在少数患者中确诊或排除PE。 不同观察者之间结果的不一致率高。 假阳性:既往心肺疾病史 假阴性:肺动脉血栓的不全阻
15、塞 非诊断性结果还须进一步的影像学检查。,核素肺扫描(V/Q显像),首选V/Q显像主要用于: 同期立位胸片检查结果正常, 既往无心肺疾病史 无PE病史 V/Q扫描结果正常=排除PE V/Q扫描结果低度可能临床低度可能排除PE V/Q扫描结果高度可能临床高度可能PE,CTVPA检查,1998年由Loud首先提出 特点: 静脉注入造影剂非离子碘水溶液优维显秒后主动脉弓到膈上缘扫描, 分钟之后检查小腿至膈肌下缘,无需再静脉注入造影剂; 一次检查可同时获得肺动脉和深静脉的情况,简化诊断过程,提高诊断率; 创伤小,除碘过敏者外,几乎所有患者均能耐受,特别是重者、老年、小孩。 协和医院的材料表明,16排螺
16、旋能很好显示小腿上1/3静脉、髂静脉和下腔静脉内血栓,并能评价下腔静脉滤网情况,特异性99%,敏感性86%,CTPA是非大面积PE的首选检查,是VTE诊断方法上的革命,减少了肺动脉造影的应用,特异性明显高于V/Q显像,可替代其它影像检查。 可做定量分析,不仅显示肺血管内血栓与血管壁的情况,还可显示后续改变,如楔形阴影、右室改变等 当PE被排除时可做出另一正确诊断,精确度高、薄层扫描、工作站对影像三维重建 操作更快捷,比较容易安排急诊检查 不管是经验不足的观察者,还是患者合并其它心肺疾病,观察者间有很好的诊断一致性 CTPA无异常者,不抗凝治疗是安全的,三个月内发生致死性PE极低。 有助于PTE
17、严重程度评估和疗效观察,CTPA,敏感性、特异性高 清晰显示栓子,CTPA与肺动脉造影的对照研究,山东大学齐鲁医院对28例可疑的PTE患者行肺动脉造影,16例确诊为急性PTE CTPA与肺动脉造影比较: 灵敏度为93.8% 特异性为83.3% 诊断急性PTE的符合率为89.3% 阳性预计值为88.2% 阴性预计值为90.9%,完全型充盈缺损,鞍状血栓,轨道征,评估PTE严重度,CT定量PE阻塞程度指数 CT测量评价右心功能,CT定量PE阻塞程度指数,双肺按20个肺段计算,即上肺个段,右中叶或左舌叶个段,下肺个段 以段动脉为单位,段动脉阻塞记分 阻塞系数:部分阻塞系数为,完全阻塞系数为 病人的最
18、大阻塞指数为40 病人血管阻塞百分比(阻塞的部位的值阻塞系数)40100%,CT定量PE阻塞程度指数,与肺动脉造影的阻塞指数比较:两者相关性好(r=0.867),且观察者间的一致性好(r=0.944) 与超声心动图比较,阻塞指数以40%为临界值,大于临界值的病人90%在超声心动图上显示右心室扩张,CT定量PE阻塞程度指数,相关的研究表明: 在严重PE组, CT定量PE指数为54%,明显高于非严重组(24%) PE指数60%为界,低于该界值的病例52/53例(98%)存活,高于该界值的病例5/6例死亡(83%),肺动脉造影,含金量?,对亚段肺栓塞观察者结果的不一致率达三分之一。 动物实验显示,其
19、敏感性和阳性预计值仅为8788 具有一定的风险:肺动脉压力增加、肝肾毒性、严重的并发症 目前使用很有限,PA,PTE急诊影像学检查:,床旁UCG CTPA 可疑大面积PE影像学检查应在1小时内完成 可疑非大面积PE影像检查应在24小时内完成,DVT的辅助检查与PTE检查同时进行 静脉超声检查 CTV 放射性核素静脉造影 X-线静脉造影 MRV 肢体阻抗容积图(IPG),下肢超声检查,下肢超声可作为临床型DVT的首选检查。 单纯下肢超声检查对于排除亚临床型DVT并不可靠。,CTV优点,是CTPA的继续,可提高VTE的诊断率 有利于与非DVT的下肢及腹部、盆腔其他疾病的鉴别诊断; 不同观察者间诊断
20、一致性好。,CTV缺点,放射剂量增大 扫描时间延长,CTV与下肢静脉超声比较,可同时了解盆腔和下腔静脉的血栓形成 下肢腘静脉DVT: 敏感性97% 特异性100% 阳性预测值100%,阴性预测值99%,CTV,CTV,男,15岁,发热、左下肢肿1周,下腔静脉、髂外静脉、髂内静脉血栓,急性PTE的临床诊断分型,大面积PTE(massive PTE) 病理生理标准:SBP90mmHg 或 较平时下降40mmHg, 持续时间15min。 排除其它致血压下降原因。 解剖学标准: 血栓阻塞2个肺叶 或 7个肺段 非大面积PTE(non-massive PTE) 次大面积PTE(submassive PT
21、E) 超声心动图标准:右室壁运动幅度5mm,RV径/LV径0.6 出现右心衰竭表现:颈V充盈,肝大,外周与中心静脉压,鉴别诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛、心肌梗塞 急性心包填塞 主动脉夹层 其他原因的肺动脉高压,鉴别诊断,肺炎 其他原因的渗出性胸膜炎 术后肺不张 自发性气胸 高通气综合征,第三部分.围术期下肢静脉血栓形成,深静脉血栓形成和肺栓塞是一个疾病的两个方面,近来人们倾向于将两者合称为静脉血栓栓塞(venoHs thrombo embolism。VTE)。腘静脉以上(含腘静 脉)深静脉血栓形成为近端深静脉血栓形成,主要是指股静脉、股深静脉和髂静脉血栓形成,腘静脉以下深静脉血栓形成为
22、远端深静脉血栓形成,指腓静脉、腓肠肌深静脉、胫骨后静脉和踝静脉血栓形成。,围术期深静脉血栓形成的发生率,美国 : DVT.200万/年 PI.60万 死亡6万; 骨科及肿瘤等大手术的主要致死合并症 继心血管病、脑血管病后第三大血管疾病。 继心梗、肿瘤后第三大死亡原因 住院患者DVT发生率 4.8/10000,其它国家:大手术后DVT发生率 2750% 腹部 1433% 胸部 2665% 妇产科 1427% 泌尿(前列腺)2151% 骨科(髂关节、下肢)4854% 心脏 1.52.5%,东方人不易形成DVT 饮食习惯 运动 检查预防意识,北京大学人民医院: 51例髋膝关节置换术的患者术后313d
23、行下肢静脉造影。确诊有24例患者下肢出现深静脉血栓,占47,其中近端深静脉血栓形成为7例,占176,远端深静脉血栓形成为15例,占294。,北京大学第一医院 233例大手术患者,于术后310 d,深静脉血栓形成检出率为4764,其中3例患者形成近端深静脉血栓,其发生率为129。普通外科发病率4929。胸外科5477,神经外科5385,泌尿外科472。骨科35。,2005年147例患者。女性102例。男性45例。平均年龄(683103)岁,61例接受膝关节矫形手术,56例接受髋关节矫形。30例接受髋部骨折内固定术。术后2周发现62例患者下肢深静脉血栓形成。占422。接受单侧肢体手术的142例,深
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