结直肠癌影像与病理规范.ppt
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1、,影像及常规病理规范&结直肠癌个体化诊治,我国结直肠癌诊治已经进入国家制定法规管理时代,2011年4月9日-10日第四届NCCN亚洲学术会议,上海,每年更新的NCCN指南制订了肿瘤诊治最基本流程,2012年NCCN结肠、直肠癌临床实践指南 为临床精准治疗提供精准依据,1、2011年NCCN指南更新内容,2011年NCCN结直肠癌指南涉及多学科诊断与评估、外科手术、辅助化放疗、晚期解救治疗、靶向药物治疗等。 鉴于结肠与直肠的胚胎发育、解剖位置,发病机制、诊治理念存在差异,NCCN指南始终将其分别叙述。 迄今为止有关化疗方案的临床试验尚无仅针对直肠癌的研究。直肠癌化疗方案的推荐更多参照结肠癌研究结
2、果的外推,结、直肠癌指南中的化疗方案及更新几乎完全相同。,结肠癌涉及14项更新,多学科评估与检查,COL-2:术前评估 可切除的梗阻性结肠癌,即便是未行肠道准备也可接受手术治疗。 COL-3:复发的高危因素 复发高危因素:分化差、脉管浸润、肠梗阻、淋巴结不足12枚; 新增:神经周围浸润、局部穿孔、切缘阳性或可疑 COL-A 病理学检查 1、(新增)病理分期报告评价指标:脉管浸润、神经周围浸润、淋巴结外 肿瘤沉积 2、(新增)环周切缘评价、神经周围浸润、淋巴结外肿瘤沉积描述 COL-A(4/5):病理学检查 如果KRAS基因野生型,仍建议检查BRAF基因是否突变。 (新增:尽管BRAF突变的转移
3、性结肠癌患者似乎预后更差,但尚无BRAF检 测能够指导抗EGFR靶向治疗的确切证据。),手术治疗,COL-B:结肠癌以及肝脏/肺脏转移手术治疗相关 1、有关“期结肠癌中,淋巴结的阳性率与预后相关”的描述被删除。 2、对于可切除肝脏转移癌的所有治疗策略选择中,“肝脏切除手术作为治疗 方法之一”的位置由第5位调整至第1位。 化疗无效,肝脏转移较严重患者,对于某些经过谨慎选择的病例,可以选择“动脉介导的栓塞治疗”(“肝动脉内栓塞”),仍然为3类证据。 3、(新增)对于某些经过谨慎选择的病例或者参加临床研究的患者,可以选择“适形外照射放疗”,但禁止不加区别地使用该技术治疗那些潜在可切除的 肺脏转移患者
4、。,直肠癌涉及16项更新,多学科评估与检查,REC-A(2,3/6):病理学检查以及报告 1、病理分期报告评价指标新增内容:环周切缘、新辅助治疗反 应评价、脉管浸润、神经周围浸润、淋巴结外的肿瘤沉积。 2、(新增)环周切缘、新辅助治疗反应评价、神经周围浸润、淋巴结外的肿瘤沉积的描述。 REC-A(5/6):病理检查 如果KRAS基因为野生型,仍然建议检查BRAF基因是否突变。 (新增:尽管BRAF突变的转移性结肠癌患者似乎预后更差,但目前尚无BRAF检测能够指导抗EGFR靶向治疗的确切证据。),手术治疗,REC-B(1/3): 手术治疗原则 符合经肛切除原则的直肠肿瘤 2010版:“可以考虑经
5、肛微创手术”; 2011版:“可以考虑经肛内镜微创手术,并且越来越多的直肠近端病灶能够被完整切除”。 REC-B(2/3): 肝、肺转移病灶手术治疗的原则 同结肠癌 REC-8:局部复发的评估和治疗 孤立的盆腔内或者吻合口复发肿瘤 2010版:建议先做术前辅助化放疗再行手术治疗(如果可切除); 2011版:则建议先评价其“可切除性”,如果为“潜在可切除”则治疗选择如下:(1)先手术切除再行辅助化放疗;(2)先行术前化放疗再行手术治疗。如果为“不可切除”,则行化疗放疗。,图1:经肛内镜微创手术 (TEM)器械,图2:TEM切除直肠肿瘤标本,经肛内镜微创手术 (Transanal Endoscop
6、ic Microsurgery, TEM ),TEM手术高倍放大的清晰视野、切除及缝合过程的完全微创,以及能够使直肠近端病灶被完整切除的优势,都是传统经肛开放手术所无法比拟的。 更加微创的TEM技术被推荐。 术前影像方法准确评判、筛选T1期直肠癌是关键! 术后病理分期证实术前临床分期没有被低估。 如何采取进一步的治疗措施?需要多学科协作并设计前瞻研究。,2、医学影像检查规范与临床价值,规范化影像学检查,精准的术前临床分期诊断是科学制定结直肠癌初始治疗决策的关键; 与组织病理学检查共同预测复发、预后的风险程度,评判新辅助治疗及手术治疗效果,指导辅助治疗以及靶向治疗;,推荐: 钡剂灌肠 B超 CT
7、 MRI 经直肠腔内超声 缺 少 检查细则,ACR (American College of Radiology),2006年ACR制订影像学标准,ACR直肠癌分期诊断规范解读,直肠癌术前分期及适宜方法和最佳诊断 ACR Appropriateness Criteria(2008) Pretreatment Staging of Colorectal Cancer EVIDENCE TABLE Pretreatment Staging of Colorectal Cancer,结论:ACR推荐三种方法 EUS;CT;MRI;,ACR对T分期推荐比较,EUS:浸润深度金标准,敏感性83-97%;
8、 CT:浸润深度准确性48%(肠道准备,注水或充气),浅表肿瘤诊断不佳; MRI:浸润深度准确性58%;对比剂使用、直肠内线圈联合相控阵线圈有助于提高分期准确性;对T3肿瘤阴性预测值较高;对邻近器官受侵评价较好; MRI预测环周切缘敏感性和特异性94%、85%;,ACR对N分期推荐比较,EUS:不易N分期; CT:淋巴结转移预测特异性50%; MRI:淋巴结预测准确性和CT相近;,ACR对M分期推荐,MRI预测肝转移略优于CT; CT推荐用于直肠癌患者初始检查:快速检出转移灶、发现并发症(穿孔、梗阻等); PET-CT主要用于诊断有无复发灶;,ACR标准在实践中的问题,哪种影像检查能提供最准确
9、T分期和N分期? 哪种影像检查能最准确预测环形切缘? 能否放弃常规CT,仅用EUS和MRI术前分期? MRI直肠内线圈使用的局限性;,总结:CRM,MRI:评价环周切缘最佳; CT适用近端或中位直肠癌环周切缘预测; MRI适用所有远端直肠癌,特别前壁肿瘤; EUS不能评价CRM;,MRI与CT比较,CT:须做增强,获得盆腔较好软组织对比; 无法区分直肠壁肌层和黏膜及黏膜下层; MRI: 平扫T2WI序列可获得较好的软组织对比; 无辐射; 对直肠系膜各层显示分辨率较高,尤其是直肠 系膜筋膜; 不建议使用直肠内线圈: 表面线圈更舒适; 表面线圈视野较大,利于观察淋巴结;,M分期,CT用于同时性远处
10、转移的检测和沿血管分布淋巴结转移的预测; MRI 压脂T2WI联合DWI、DCE对肝转移特别是小病灶的检出敏感度、特异度均优于增强CT; MRI T1WI联合DWI对骨转移敏感性特异性优于CT;,2011年NCCN 指南推荐 T分期,EUS和MRI评价肿瘤浸润至肠壁肌层深度敏感性高(94%); EUS评价肿瘤浸润深度的特异性高于MRI (86% vs. 69%); 内镜超声缺点:过于依赖操作者经验; MRI优点:能够提供直肠系膜准确的软组织结构图像,包括MRF; 少有研究用CT进行肿瘤T分期,CT不是肿瘤浸润深度评价的适宜方式;,NCCN Clinical Practice Guideline
11、s in Oncology: rectal cancer. Version 3, 2011,2011年NCCN 指南推荐 N分期,淋巴结转移评价敏感性和特异性: CT(55% 和74%),EUS(67%和78%), MRI(66%和76%); MRI和CT可以评价髂、肠系膜或腹膜后淋巴结;,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: rectal cancer. Version 3, 2011,NCCN 2011指南推荐 CRM,MRI评价进展期直肠癌患者,可以提供预测环周切缘(CRM)的有用信息,NCCN Clinical Practice
12、Guidelines in Oncology: rectal cancer. Version 3, 2011,总结,总结,直肠癌患者需要完整的术前分期评价: 全结肠镜:组织病理评价和分子分型; 硬质直肠镜:评价中低位直肠癌肿瘤位置; 完整体检:全身状况、CEA、基线CT检查(胸部、腹部、盆腔); EUS、MRI评价肿瘤浸润深度和局部淋巴结转移情况; 远处转移可以选择CT; PET不是常规诊断同步转移灶的方法;,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: rectal cancer. Version 3, 2011,推荐:结构式报告 规范直肠癌影
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