肺栓塞指南学生版.ppt
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1、肺栓塞的诊断和治疗,南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院,解 卫 平,一般情况,主 诉,患者丁某,女性,39岁,纺织工人,胸闷胸痛伴气促半月余,晕厥两次,病 史,入院前半月无明显诱因下出现两次晕厥、意识丧失,持续约数秒,可自行恢复,清醒后感乏力,逐渐出现胸闷、胸痛,伴气促、心慌不适,病例一(2008.08),肺癌 伴两下肺 脑转移,痛苦+绝望,D-二聚体17.9ug/ml,ECG:I导联S波加深,III导联Q波及T波倒置,心脏二维超:右房右室增大伴三尖瓣重度返流, 肺动脉压110mmHg,下肢深静脉超声:双侧小腿肌间静脉血栓形成,发现更多问题,CTPA两侧肺动脉主干及两侧下肺动脉栓塞; 右
2、房右室明显增大,2008年8月16日,一般情况,主 诉,患者丁某,女性,39岁,纺织工人,胸闷胸痛伴气促半月余,晕厥两次,诊 断,急性肺血栓栓塞症 (次大面积肺栓塞)(中危),病例一(2008.08),2008年9月19日,抗凝治疗1月,2008年8月16日 CTPA检查,两侧肺动脉主干及两侧下肺动脉栓塞; 右房右室明显增大, 室间隔明显左移,房间隔缺损, 两侧少量胸腔积液,PTE,抗凝治疗6月,肺动脉血栓消失,病例二(2011.12),一般情况,主 诉,患者白某,男性,61岁,车祸伤致右肩、胸部、左膝多处疼痛半小时,病 史,车祸入院,初步诊断脾挫伤,左侧多发肋骨骨折,两肺挫伤,全身多处挫伤
3、次日凌晨急诊全麻下行脾切除术 术后13天自行下床上厕所后突然出现胸闷气急,大汗淋漓,抢救无效后宣告死亡,尸检结果,急性肺血栓栓塞症 (大面积肺栓塞)(高危),病例三(2010.09),一般情况,主 诉,患者男性,23岁,玻璃体切除、球内异物取出术,病 史,因右眼球内异物行玻璃体切除、球内异物取出术,术后第3天突然咳嗽、胸痛、呼吸困难;脉氧下降;床边胸片:肺动脉段稍膨隆;心电图:SIQIIITIII;考虑急性肺栓塞,立即给予尿激酶150万U静滴溶栓等处理,仍抢救无效死亡,右房、右室及其流出道充满气体和泡沫样不凝血液(右心穿刺和空气栓塞试验共检出游离气体70ml)伴冠状静脉、肺动脉和肺内较多中小动
4、脉内有气体空泡 右腘静脉、两侧髂外静脉、下腔静脉、两侧颈静脉内有气体空泡 诊断肺栓塞(空气栓塞),法医尸检报告(南京市公安局物证鉴定所法医中心),病例四 (2012.05),一般情况,主 诉,患者单某某,女性,25岁,气喘6月加重伴咳嗽、痰血20天余(2012-05-15),病 史,打麻将史4-5年,时间为10h/天以上 胸片:两肺散在“炎症” 二维超声心动图:右房右室相对增大,肺动脉收缩压100mmHg 动脉血气分析(面罩吸氧2L/min): PO2 50mmHg PCO2 26.3mmHg 血NT-proBNP 1649ng/L 2012-05-14 CTPA:两肺肺动脉栓塞,2012-0
5、5-14,2012-05-14,病例四 (2012.05),一般情况,主 诉,患者单某某,女性,25岁,气喘6月加重伴咳嗽、痰血20天余(2012-05-15),诊 断,急性肺栓塞(血栓栓塞)?,病例四 (2012.05),一般情况,主 诉,患者单某,女性,25岁,气喘6月加重伴咳嗽、痰血20天余,病 史,打麻将史4-5年,时间为10h以上,胸片:两肺散在炎症(苏州) 二维超声心动图:右房右室相对增大,肺动脉收缩压100mmHg 动脉血气分析(面罩吸氧2L/min):PCO2 26.3mmHg,PO2 50mmHg 血NT-proBNP 1649ng/L 2012-05-14 CTPA:两肺肺
6、动脉栓塞 2012-05-14 尿激酶100万U溶栓,疗效不佳 2012-05-22 肺动脉造影+经导管溶栓术:左肺动脉干完全闭塞;右肺动脉分支内充盈缺损,经猪尾巴导管注入尿激酶40万U ,栓塞好转不明显,肺动脉压77cm水柱,临床症状改善不明显 2012-06-01 肺动脉切开血栓取出术;房间隔造口术 左肺动脉“白血栓”堵塞,剥离血栓,清除左肺动脉主干及各分支内栓子,病例四 (2012.05),一般情况,主 诉,患者单某,女性,25岁,气喘6月加重伴咳嗽、痰血20天余,病 史,打麻将史4-5年,时间为10h以上,胸片:两肺散在炎症 二维超声心动图:右房右室相对增大,肺动脉收缩压100mmHg
7、 动脉血气分析(面罩吸氧2L/min):PCO2 26.3mmHg,PO2 50mmHg 血NT-proBNP 1649ng/L 2012-05-14 CTPA:两肺肺动脉栓塞 2012-05-14 尿激酶100万U溶栓 2012-05-22 肺动脉造影+经导管溶栓术:左肺动脉干完全闭塞;右肺动脉分支内充盈缺损,经猪尾巴导管注入尿激酶40万U ,栓塞好转不明显,肺动脉压77cm水柱,临床症状改善不明显 2012-06-01 肺动脉切开血栓取出术;房间隔造口术 左肺动脉“白血栓”堵塞,剥离血栓,清除左肺动脉主干及各分支内栓子,肺栓塞(癌栓-绒毛膜上皮癌),肺栓塞包括各种栓子如血栓、空气栓、肿瘤栓
8、、羊水、脂肪 等阻塞肺动脉所引起的一种临床综合征 医院内死亡人群中,每10例中就有1例是PE所致 国内外肺栓塞尸检检出率高达6779 不经治疗的肺栓塞死亡率20%30,诊断明确并经过治疗 者死亡率降至28,肺栓塞(Pulmonary embolism, PE),肺栓塞已经构成医生执业中的重大风险,猝死的重要原因 猝死患者,若经尸检鉴定为肺栓塞 过去:偶发,难以避免“呼气(舒气)” 现在:漏诊误诊,误人性命“吸气(倒吸凉气)” 医疗纠纷的重要原因 防治PE具有主动与被动(救人与防身)双重意义,江苏省人民医院院内宣教,医院本部十八楼会议室(主场) 同时转播本部五号楼阶梯教室 同时转播河西妇幼分院
9、同时转播南京市第二医院(城北分院),肺 栓 塞,治 疗,肺 栓 塞,1,概 况,2,发病机理,3,临床表现,4,诊 断,5,治 疗,羊水栓塞,脂肪栓塞综合征,空气栓塞,肺栓塞(pulmonary embolism, PE) 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,肺血栓栓塞症,肺栓塞,肺栓塞(Pulmonary embolism, PE),肺梗死(Pulmonary infarction PI)是 肺栓塞因血供受阻中断而发生肺组织坏死,肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以
10、肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征 PTE是PE的最常见类型,占PE中的绝大多数,通常所称PE即指PTE,肺栓塞(Pulmonary embolism, PE),深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),PTE共属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism ,VTE) DVT和PTE是同一疾病过程的不同部位、不同阶段的两种表现形式,肺栓塞(Pulmonary embolism, PE),VTE包括DVT和PE,迁移,栓子,深静脉血栓形成(DVT),肺栓塞 (PE),DVT和PTE是同一疾病过程的不同部位、不同阶段的两种表现形式,静脉
11、血栓栓塞症(VTE)每年夺去无数生命,因VTE相关疾病死亡,Russell D.Hull . ThrombHaemost 2008;99:502510. AlexanderT.Cohen, et al. ThrombHaemost2007;98:756764.,美国,欧洲*,296,370 /年,370,012患/年,*欧洲统计包括法国,德国,意大利,西班牙,瑞典,英国6个国家,VTE,乳腺癌 + AIDS + 交通事故死亡,5,BMJ 2007;334:1017-1018.,静脉血栓栓塞症(VTE)每年死亡人数超乳腺癌+艾滋+交通事故,英国,VTE发病率(每100,000患者年),M. J.
12、 JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 8591,韩国统计,亚洲VTE发病率在不断上升,发病率4年上升56% p=0.0001,中国肺栓塞诊断水平获显著提高,19972008年中国60家医院年PE住院病例数,20002010年江苏省人民医院年PE住院病例数,肿瘤患者生命延长 心脏病患者生命延长 呼吸系统疾病患者生命延长 人口老龄化,PE发生率上升,肺栓塞(Pulmonary embolism, PE),发病率高,病死率高,漏诊与误诊情况严重,症状体征无特异性 医师意识性不强 缺乏规范化的诊疗流程 缺乏必要的诊疗设施,发病率 病死率 误诊率 漏诊率 医纠率
13、,肺栓塞(Pulmonary embolism, PE),肺 栓 塞,1,概 况,2,发病机理,3,临床表现,4,诊 断,5,治 疗,危 险 因 素,抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子(thrombomodulin)异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome) 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 因子缺乏 因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗) 纤溶酶原缺乏 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏,VTE的原发性危险因素,创伤/ 骨折 血小板异常 髋部骨折(50 %75 %) 克罗恩
14、病(Crohns disease) 脊髓损伤(50 %100 %) 充血性心力衰竭( 12 %) 外科手术后 急性心肌梗死(5 %35 %) 疝修补术(5 %) 恶性肿瘤 腹部大手术(15 %30 %) 肿瘤静脉内化疗 冠状动脉搭桥术(3 %9 %) 肥胖 脑卒中(30 %60 %) 因各种原因的制动/长期卧床 肾病综合征 长途航空或乘车旅行 中心静脉插管 口服避孕药 慢性静脉功能不全 真性红细胞增多症 吸烟 巨球蛋白血症 妊娠/ 产褥期 植入人工假体 血液粘滞度增高 高龄,危 险 因 素,VTE的继发危险因素,试管婴儿增加妊娠相关 VTE的风险高达 7 倍 输血和促红细胞生成素的增加也会增加
15、 VTE风险 危重症、中心静脉置管易发 PE,危 险 因 素(2014年指南),VTE形成的条件:Virchow三联征,Rudolf Virchow (1821-1902),Emanuele P, et al. Blood Transfus 2011; 9 : 120-138.,血液 淤滞,血管壁损伤,Virchow三角,高凝 状态,VTE发生机制:Virchows 三要素,Geerts et al. Chest. 2004;126(suppl):338S-400S.,凝血激活 产生促凝血因子 雌激素应用 家族史 肾病综合征 输血 易栓症,手术 DVT病史 中心静脉置管 肿瘤放疗或化疗,高龄4
16、0 years 制动 肿瘤压迫淋巴血管 心肌梗塞 心力衰竭 瘫痪卧床,血液高凝状态,血管内皮损伤,静脉血流淤滞,栓子脱落,血栓形成,血流突然改变如久病、术后卧床、突然活动或用力排便使栓子脱落,发生肺栓塞,发病机理,DVT-PTE的病理演变,肺 栓 塞 病 理,栓塞 部位,多部位,双侧,右侧,下肺叶,栓子 形态,累及胸膜 可吸收,似冰块溶化,称溶化征 常不留瘢痕,肺 梗 死,肺动脉发生栓塞后,其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生出血、坏死,称为肺梗死(pulmonary infarction, PI),肺梗死,很少出现,肺泡内气体弥散,肺动脉,支气管动脉,血流动力学改变 呼吸功能改变 神经体液
17、因素变化,病理生理,肺栓塞血流动力学改变,机械阻塞,肺动脉收缩,肺动脉高压,室间隔左移,左心排量,右心室急剧扩大,低血压,急性肺源性心脏病,右心衰竭,休克,心绞痛,冠脉灌注,肺栓塞呼吸功能改变,通气/血流比失调,生物活性因子,血流重分布,肺泡表面活性物质 ,呼 吸吸 困 难 低 氧 血 症,支气管痉挛,肺不张,累及胸膜,胸腔积液,肺泡内渗出,毛细血管通透性 ,肺血管阻力增高,肺动脉压升高,反射性引起交感神经 释放儿茶酚胺,肺小动脉收缩, 加剧缺氧,右室后负荷增加及扩张致右心衰竭,肺栓塞神经体液因素变化,血流动力学改变 呼吸功能改变 神经体液因素变化,病理生理,肺 栓 塞,1,概 况,2,发病机
18、理,3,临床表现,4,诊 断,5,治 疗,栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓溶解快慢 影响临床过程与后果,肺栓塞临床表现,肺栓塞临床表现,临床症状多种多样,缺乏特异性,主要与被栓塞动脉大小、数目以及发病急缓有关 症状的严重程度亦有很大差别,可以从无症状到血流动力学不稳定,甚或发生猝死,肺栓塞临床表现分型,轻型:“不能解释”的呼吸困难 肺梗死型 急性肺源性心脏病型 急性心源型休克型 猝死型 慢性栓塞性肺动脉高压型,肺栓塞常见症状,咳嗽,咯血,呼吸困难,惊恐,晕厥,胸痛,90 88 30 55 50 13,肺梗死三联征,腹痛,不足 20-30,肺栓塞体征
19、,一般体征: 呼吸系统: 循环系统: 下肢DVT的症状和体征,发热(多低热),呼吸变快, 心率增加,血压变化、紫绀等,哮鸣音和(或)湿罗音, 肺不张 胸腔积液,颈静脉充盈、搏动 P2亢进及其它病理性杂音,主要表现:患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重,下肢DVT的症状和体征,约半数以上下肢静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征,肺 栓 塞,1,概 况,2,发病机理,3,临床表现,4,诊 断,5,治 疗,临床表现 + 初步检查 确诊检查,危险因素 + 症状体征 初步检查,有无DVT 诱发因素,疑诊,确诊,求因,诊断流程,临床表现 + 初步检查 确诊
20、检查,危险因素 + 症状体征 初步检查,有无DVT 诱发因素,疑诊,确诊,求因,诊断流程,临床可能性评估- Wells 或 Geneva评分,临床可能性评估- Wells 或 Geneva评分,对暂无法进行CTPA等检查的患者尤其重要 急诊 ICU 根据临床可能性分级来确定诊断流程,减少不必要的医疗资源浪费和潜在创伤,实 例,主 诉,病 史,一般情况,患者女,63岁,退休杂志主编,咳嗽伴胸痛、气喘3天,患者3天前无明显诱因出现咳嗽伴胸痛、气喘,在急诊胸片提示左下肺感染,予头孢唑肟、左氧氟沙星治疗3天,疗效不佳,收入病房。,初步诊断,1.肺部感染 2.肺癌I期(T1N0M0)术后,CTPA,治疗
21、经过,入院后第2天出现发热,T38.0,P110-120次/分,BP138/88 mmHg。CRP 81.00mg/L。胸部CT:右上肺术后改变,左下肺炎症,左侧胸腔少量积液。改用亚胺培南西司他丁钠治疗,效果不明显,气喘加重。追溯病史,患者1月前在全麻下行“胸腔镜右上肺叶切除+右中肺楔形切除+系统淋巴结清除术”,血D-二聚体2.95 mg/L,结合病人胸痛、心率快、呼吸困难,Geneva评分9分(中危)Wells评分4分(中危),考虑肺栓塞可能,两肺动脉分支多发肺栓塞,肺动脉主干增宽,左下肺内前基底段斑片影,肺梗死可能,右上肺术后改变,两肺多发陈旧灶,两侧胸腔少量积液。右房右室增大。,Well
22、s评分4分(中危) Geneva评分9分(中危),临床可能性评估Wells 或 Geneva评分,2014-09-12 CTPA,两肺动脉分支多发肺栓塞,肺动脉主干增宽 右房右室增大,主 诉,一般情况,患者女,63岁,退休杂志主编,咳嗽伴胸痛、气喘3天,两肺动脉分支多发肺栓塞,2014-09-12 CTPA,急性肺血栓栓塞症 (非大面积肺栓塞)(中-低危),患者早期死亡风险:中-低危,2015-01-15 CTPA,两肺动脉栓塞消失,右房右室正常,抗凝治疗4月,两肺动脉栓塞消失,2015-01-15 CTPA,辅助检查,动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D - 二聚体(D-d
23、imer) 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 磁共振成像(MRPA) 肺动脉造影(PAA),确诊方法,排除价值,血浆D二聚体,敏感性高 (92100),特异性较低(仅4043) 手术、外伤、肿瘤、感染、组织坏死及心肌梗死等可升高 慢性栓塞性肺动脉高压可正常 对急性PTE有排除诊断价值,应作为急诊首选检查 ELISA法500g/L阳性,500g/L可基本除外,测量值较高者也不能肯定PTE诊断!,D- 二聚体诊断 PE 的特异性随着年龄的增长逐渐下降 一项多中心、前瞻性研究发现,使用年龄校正过的 D- 二聚体(如果年龄 50 岁,年龄 x10ug/L),代替 500ug/L 临界值,排除
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