脊髓损条伤的康复治疗.ppt
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1、脊髓损伤的康复治疗,脊髓损伤最早描述见于古埃及的医生记录。 至1940年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义词。 在第一次世界大战中,80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。 1940年以后,由于磺胺类抗菌药及抗生素应用于临床,使脊髓损伤者的并发症得到控制,平均存活时间延长。,脊髓损伤患者存活时间的延长提出了新的挑战: 1. 如何长期护理脊髓损伤患者? 2. 如何提高他们的生活自理能力和生活质量? 3. 如何使他们重返社会生活? 4. 以英国Guttmann博士为代表,对此挑战给予了回 答:开展脊髓损伤患者的康复。,Carvell和Grundy的研究结果显示:未在脊髓损伤中心治疗的患者,可能因主管医师缺
2、少对脊髓损伤病理生理的正确理解而成为不正确治疗的受害者。 临床研究结果证实:脊髓损伤患者应尽早进入脊髓损伤中心或康复中心治疗与康复,其并发症少,住院时间短,治疗费用低,治疗和康复效果更好。,我国脊髓损伤患者的急救和康复治疗中存在的问题: 1.不能正确认识脊髓损伤,特别是完全性脊髓损伤至今尚无有效方法治愈的现实,盲目追求“恢复”; 2.不重视院前急救和康复的重要性,过分强调外科手术治疗的重要性和某些未经临床严格证实的药物或疗法的疗效,使一些不正确或不必要的外科手术盲目开展,无确定效果的药物或偏方流行。,3、很多患者在相当长时间内期待寻找“特效”方法及家属盲目等待脊髓损伤“恢复”,这也与患者及临床
3、医师认为只有恢复无望后才开始康复等不正确的认识有关。,一、 脊髓损伤病因分类 (1) 创伤性:脊髓损伤最常见的原因是由闭合性钝性外伤引起,通常和脊柱的骨折或错位有关。 颈脊髓损伤 胸腰脊髓损伤 过伸性损伤 开放性损伤 挥鞭性损伤,(2) 非创伤性 血管性: 动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形 感染性: 格林巴利综合征、横贯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎 退行性: 脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症 肿瘤: 原发性脑(脊)膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等 继发性继发于肺癌、前列腺癌等 其它,二、脊髓损伤的神经功能分类 (一)脊髓损伤的水平 脊髓神经解剖结构的节段性特点决定了脊髓损
4、伤的节段性表现。 脊髓损伤后,在损伤水平以下脊髓的运动、感觉、反射及括约肌和植物 神经功能受到不同程度的损害。 脊髓损伤水平的确定反映脊髓损伤的严重性,脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据。 对完全性脊髓损伤患者来说,脊髓损伤水平一旦确定,其康复目标基本确定。 对不完全性脊髓损伤患者 来说,应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。 脊髓损伤水平对选择康复治疗方法,制定护理方案和评价疗效有重要意义。,1、运动水平 脊髓损伤后,保持运动功能(肌力3级或以上)的最低脊髓神经节段(肌节)。 2、感觉水平 脊髓损伤后,保持正常感觉功能(痛温、触压及本体感觉)的最低脊髓节段。,3、脊髓功能部分保留区 完
5、全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约13个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能,脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段,称为脊髓功能部分保留区。 不完全性脊髓损伤患者不存在脊髓功能部分保留区。,4、脊髓损伤水平与康复目标 对于完全性脊髓损伤,脊髓损伤水平确定以后康复目标基本确定。 对于不完全损伤来说,则需根据残存肌力功能情况修正上述康复目标。,(二)脊髓损伤程度 脊髓损伤程度的诊断不仅是确定治疗方案和判断患者预后的重要依据,而且对客观评估各种治疗方法的实际价值有重要意义。,一方面由于严重脊髓损伤后脊髓休克的存在,使得完全性脊髓损伤的早期诊断存在困难; 另一方面,由于临床医生不能
6、正确理解完全性脊髓损伤的基本定义及诊断标准,或不能准确、客观、全面地进行神经系统检查而使得完全性脊髓损伤的诊断不正确,导致医生治疗方案不当或预后、疗效判断失误。,临床医生必须正确理解和应用脊髓损伤神经功能分类诊断标准,正确判断脊髓损伤的水平与程度,才能有效地进行临床治疗、康复治疗及临床研究工作。,1、完全性脊髓损伤 在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功能完全丧失。骶段的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉,运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。 2、不完全性脊髓损伤 脊髓损伤后,损伤平面以下的最低位骶段仍有运动或感觉功能存留。,3、脊髓损伤综合征 (1)脊髓中央综合征:
7、 常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害,再向外周扩散。 上肢的运动神经偏于脊髓中央,而下肢的运动神经偏于脊髓的外周,造成上肢神经受累重于下肢,因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行,但上肢部分或完全麻痹。 运动障碍比感觉障碍重,鞍区感觉有残留,(2)前脊髓损伤综合征 脊髓前柱和侧柱损害为主,临床主要表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍,而本体感觉存在。,(3)半切综合征: 常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧,由于温痛觉神经在脊髓发生交叉,因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失,对侧温痛觉丧失。,(4)后束综合征: 脊髓后部损伤,造成损伤平面以下本体感觉丧失,而运动和
8、温痛觉存在。,(5)脊髓圆锥综合征: 主要为脊髓骶段圆锥损伤,可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。,(6)马尾综合征: 指椎管内腰骶神经根损伤,可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。 马尾的性质实际上是外周神经,因此有可能出现神经再生,而导致神经功能逐步恢复。 外周神经的生长速度为1mm/d,因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。,(7)脊髓震荡 指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失,可见于只有单纯性压缩性骨折,甚至放射线检查阴性的患者。 脊髓并没有机械性压迫,也没有解剖上的损害。 另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致。 缓慢的恢复过程提示反应性脊
9、髓水肿的消退。 此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛。,(三)ASIA残损指数 表1 国际脊髓功能损害分级 A 完全性损害。骶段无感觉或运动功能。 B 不完全性损害。神经平面以下包括骶段(S4-5 )有感 觉功能,但无运动功能。 C 不完全性损害。神经平面以下有运动功能,大部分 关键肌肌力3级。 D 不完全性损害。神经平面以下有运动功能,大部分 关键肌肌力3级。 E 正常。感觉和运动功能正常。但肌肉张力增高。,(1)不完全损伤: 骶段保留部分感觉和运动功能,即肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门有感觉,或肛门外括约肌有自主收缩。 (2)完全性损伤: 骶段感觉运动功能完全消失。,(3)脊髓休克: 指脊髓受
10、到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周,偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估。 (4)四肢瘫: 脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍,但不包括臂丛病变或椎管外神经损伤。,(5) 截瘫: 脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能,但可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾和圆锥损伤,但不包括腰骶丛病变或椎管外神经损伤。 (6) 神经根逃逸: 指完全性颈髓或腰髓损伤患者,损伤平面之上脊髓神经根损伤逐步恢复,从而出现神经损伤平面“下移”的假象。,3、主要检查指标 (1) 球(海绵体)
11、-肛门反射和肛门反射 刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩。 刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门反射。 这两种反射出现,提示脊髓休克已经结束。,(2)肛门指检 肛门指检是用手指插入肛门,检查肛门的感觉与运动,判断患者的损伤是否为完全性;也可以进行肛门反射或球海绵体-肛门反射,用于判断脊髓休克。 这是脊髓损伤患者的必查项目。 (3)部分保留区域 指完全性损伤的神经平面以下仍保留部分神经支配的皮区和肌节。,4、损伤平面与功能预后 脊髓损伤平面与功能预后直接相关 神经 最低功 活动能力 生活能力 平面 能肌肉 C1-4 颈肌 依赖膈肌起搏维 完全依赖 持呼吸,可用声 控方式操纵某些活动,C
12、4 膈肌、 使用电动高靠 高度依赖 斜方肌 背轮椅,有时 需要辅助呼吸。 C5 三角肌、 可用手在平坦路 大部依赖 肱二头肌 面上驱动高靠背 轮椅,需要上肢 辅助具及特殊推轮。,C6 胸大肌、 可用手驱动轮椅, 中度依赖 桡侧伸腕肌 独立穿上衣,可 以基本独立完成 转移,可驾驶特 殊改装汽车。 C7-8 肱三头肌 轮椅实用,可独 大部自理 桡侧屈腕肌 立完成床轮椅 指深屈肌 /厕所/浴室转移。 手内部肌,T1-6 上部肋间肌 轮椅独立,用长 大部自理 /背肌 腿矫形器扶拐短 距离步行。 T12 腹肌、 长腿矫形器扶拐 基本自理 胸肌、 步行,长距离行 背肌 动需要轮椅 L4 股四头肌 短腿矫形
13、器扶手 基本自理 杖步行,不需要 轮椅,5、神经损伤平面评定标准 神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。 用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。 感觉和运动平面可以不一致,左右两侧也可能不同。,神经平面的综合判断以运动平面为主要依据,但T2L1损伤无法评定运动平面,所以主要依赖感觉平面来确定神经平面。 C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。 神经平面采用关键肌和关键点的方式。采用积分方式使不同平面及损伤分类的患者严重程度可以横向比较。,(1)感觉损伤平面 关键点指感觉神经平面的皮肤标志性部位。 感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点。
14、 每个关键点要检查针刺觉和轻触觉,并按三个等级分别评定打分。 0=缺失;1=障碍 (部分障碍或感觉改变,包括感觉过敏);2=正常;NT=无法检查。 正常者两侧针刺觉和轻触觉的总积分各为112分。,表3 感觉关键点 平面 部位 平面 部位 C2 枕骨粗隆 T8 第八肋间(T7与T9之间) C3 锁骨上窝 T9 第九肋间(T8与T10之间) C4 肩锁关节的顶部 T10 第十肋间(脐水平) C5 肘前窝的外侧面 T11 第十一肋间(T10与T12之间) C6 拇指 T12 腹股沟韧带中部 C7 中指 L1 T12 与L2之间上1/3处 C8 小指 L2 大腿前中部 T1 肘前窝的尺侧面 L3 股骨
15、内上髁 T2 腋窝 L4 内踝 T3 第三肋间 L5 足背第三跖趾关节 T4 第四肋间(乳线) S1 足跟外侧 T5 第五肋间(T4与T6之间) S2 腘窝中点 T6 第六肋间(剑突水平) S3 坐骨结节 T7 第七肋间 S45 鞍区,(2)运动损伤平面 关键肌指确定神经平面的标志性肌肉。由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性,因此根据神经节段与肌肉的关系,将肌力3级的关键肌为运动神经平面,但该平面以上的关键肌的肌力必须4级。 运动积分是将肌力(05级)作为分值,把各关键肌的分值相加。正常者两侧运动平面总积分为100分。,表4 运动关键肌 平面 关键肌 C5 屈肘肌(肱二头肌,
16、旋前圆肌) C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) C7 伸肘肌(肱三头肌) C8 中指屈指肌(指深屈肌) T1 小指外展肌 L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌) L5 伸趾肌(趾长伸肌) S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌) 运动检查选择项目:膈肌、三角肌、外侧腘 绳肌。肌力分为无、减弱或正常。,二、临床处理 脊髓损伤临床处理原则是抢救患者的生命,预防及减少脊髓功能的丧失,预防及治疗并发症。 应用各种方法最大限度地利用所有的残存功能,尽可能地在较短时间内使患者重新开始自理的、创造性的生活,重返社会。,脊髓损伤的处理原则是由脊髓损伤的临床特性所决定的。 脊髓损伤
17、是一个严重的损伤,颈4以上的高位脊髓损伤现场死亡率极高。 颈4以下脊髓损伤约有 50的脊髓损伤患者合并有颅脑、胸部、腹部或四肢的损伤。 发达国家约有37的脊髓损伤患者死于入院之前,其中大多数死因为严重复合伤。 因此,抢救患者生命是第一位的。,完全性脊髓损伤至今尚无有效治疗方法,在急救治疗过程中,预防和减少脊髓功能 的丧失是极为重要的,任何造成脊髓损伤加重的治疗都应避免。 由于完全性脊髓损伤难以恢 复,不完全性损伤也可因不能完全恢复而造成石同程度的功能障碍,因此利用各种方法对患者 进行康复是脊髓损伤从急性期至后期治疗的主要任务。,(一)脊髓损伤急救处理 急救阶段的处理对脊髓损伤患者来说至关重要。
18、 首先,急救措施是否正确、是否及时影响着患者的愈后或终生的残疾程度; 其次,是外科手术或其他诊治手段。 不完全性脊髓损伤可因急救处理不当而成为完全性脊髓损伤,失去脊髓功能恢复的可能。 完全性脊髓损伤可因急救处理不当造成脊髓损伤水平升高。,1、院前急救 院前急救是从受伤起至入院时为止,患者在受伤现场及转运至医院过程中的诊疗救治。院前急救是脊柱脊髓损伤急救的关键阶段,应加强院前急救的教育、宣传和基层急救人员培训。 (1)初步诊断 第一步:确定有无脊柱、脊储损伤和致命性复合损伤。对受伤现场的观察及受伤机制的分析,有助于判断。 第二步:现场体格检查,应当迅速、准确有重点、有顺序地检查记录。体检应按AB
19、CS顺序进行,并定时测定BP、P、R等生命体征。,A:AirWay(气道) 呼吸道是否阻塞,包括异物、分泌物或呕吐物等; 清醒患者问其姓名听回答,可知有无呼吸道阻塞; 意识障碍者应仔细检查上呼吸道,如有阻塞应及时排除,必要时应用口咽通气管、气管插管。 对疑有颈椎损伤者应避免颈部过伸。 B:Breath(呼吸) 呼吸频率与呼吸方式(颈椎损伤者无胸式呼吸)检查。 胸部检查确定有无血气胸或多发肋骨骨折并作相应处理。,C:Circulation(循环) 观察血压、心率及末梢循环情况。 出现轻度血压下降而心律不快(少于100次),神志及一般情况好,则可能是脊髓休克而不是失血性休克所引起,一般只需少量补液
20、。 鉴别失血性休克和脊髓损伤引起的低血压。 S:Spine(脊柱) 如果患者心肺功能良好、生命指征稳定,即可进一步检查有无脊柱脊髓损伤。 检查过程中应保持脊柱稳定,尽量少移动患者。应作重点、系统的神经系统感觉、运动、 反射等检查,包括鞍区感觉检查并作记录。,(2)制动稳定 除非患者需立即移出现场否则安全就有危险, 脊柱脊髓损伤患者均应制动固定后再移动。 甚至跳水运动损伤后应在水面颈部制动后再移离水面。 发达国家采取了上述严格措施,大大减少了继发性损伤的可能,才使完全性截瘫的发生率明显下降。 在完全性脊髓伤尚无有效治疗方法的情况下,防止二次损伤是至关重要的。,制动位置: 保持受伤后的体位避免移动
21、时再次损伤脊髓;另一种是中立位制动。 在变化到中立体位时应观察患者有无疼痛或神经损害是否加重,不要强行改变体位。在无制动的情况下,应当采取正确的搬运方法,保持肯柱的稳定。(图4-1),(3)移离现场 重要原则:只有在可靠的制动固定后,患者才可从受伤现场被救护人员细心移动撤离。 (4)转运 可能有脊柱、脊髓损伤的患者,在可靠的制动固定和移离现场后,将患者转运至医院。应选择最近的、能处理脊柱脊髓损伤的医院,不应常规逐级转院,以免浪费时间延误救治。,2、院后急救 患者达到医院后,急诊室工作人员应协助转移人员将患者从车内移至急诊室内,且保持脊柱的稳定性。 急诊医务人员应从转诊人员或患者亲属处了解受伤及
22、现场急救情况,取得有关记录资料,开始急诊救治工作。,(1)急诊诊断处理 在了解全部病史的同时,重新进行ABCS的急诊诊查工作。 同时建立生命维持系统,确保患者生命体征平稳和主要器官系统的基本功能。 在生命体征基本稳定肋基础上,进行全面的体格检查及神经系统检查。 主要内容:脊柱损伤的部位、类型,脊髓损伤的水平、程度,呼吸,心血管, 消化、泌尿系统功能及复合伤等。,根据体检结果,进行X线检查。 对疑有颈椎损伤者应拍颈、胸、腰椎正侧位片,正位胸片及骨盆片, 对疑有胸腰椎损伤者应拍胸腰椎及胸片正位及骨盆正位片。 对患者骨折部位、类型,脊髓损伤的 水平、程度,运动水平及感觉水平,肌力指数及感觉指数等作出
23、准确记录。,(2)实验室检查 血、尿、便常规,肝功,血型、出凝血时间,碱性磷酸酶及尿细茵培养。 颈髓损伤者应查血气和肺功能。 同时建立生命维持系统,包括输氧,静脉输液,更换及留置Folly尿管,腹胀患者可置胃管减压,对呼吸困难者可进行辅助呼吸或气管切开。对有颅脑,胸部及腹部复合伤者应请专科会诊处理。,(二)脊髓损伤的药物治疗 20世纪90年代以前: 通过外科治疗达到脊柱骨折的复位和重建脊柱稳定性,以预防脊髓的再次损伤和继发性损害; 通过外科手术减压以利于脊髓残存功能的恢复; 通过各种临床治疗与护理措施,预防和治疗各种脊髓损伤的并发症; 通过早期强化的康复手段以改善和增强患者的残存功能和能力。
24、但是,尚无直接有效的治疗方法预防脊髓损伤后脊髓内发生的一系列病理改变和使其逆转,即对脊髓损伤本身尚无有效的治疗方法。,20世纪90年代: 急性脊髓损伤的药物治疗有了突破性进展 美国国家急性脊髓损伤研究 (NASCIS)证实: 早期大剂量的甲泼尼龙(MP)可使急性脊髓损伤者达到更好的功能恢复,并为脊髓损伤的康复建立了良好的基础。 MP治疗方案已作为急性脊髓损伤常规治疗方案应用于临床。,1、脊髓损伤药物治疗进展 (1)甲泼尼龙(MP) 伤后8小时内开始,第1小时15分钟内一次性静脉输入MP 30mg/kg作为冲击量治疗,间隔45分钟以后按5.4mg/(kgh)维持23小时。 用药必须在伤后8小时内
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