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1、脑缺血(出血)处理的一些问题,南京市大厂医院康复医学科 林福军,共同问题,沟通 演变、进展 可能预后 意外:猝死。尤其是高龄老人 并发症、药物副作用如深静脉血栓、挛缩、肝损伤、肾损害、白细胞减少等等,脑梗死72小时复查CT 出血性脑疾病6小时后(一般第2天)复查CT,病情突然变化随时复查,定期保养病人,定期复查生化、颈动脉超声、TCD、心脏超声、卧床病人查双下肢血管超声 用药指导,副作用监测,诊断,是不是脑血管病 病史、体征、影像学 病史、体征是主要依据,影像学做参考,尤其是早期病例。CT72小时,MRI2小时。CT可排除脑实质出血,但不能排除蛛网膜下腔出血 什么类型脑血管病 定位(部位),病
2、因学 动脉粥样硬化性脑梗塞 脑栓塞 低灌注 高血压合并小动脉硬化性脑出血 蛛网膜下腔出血 动脉瘤,动静脉畸形 溶栓出血,宜按重病人处理,后循环疾病(脑干、小脑) 出现意识障碍的病人,接手一个病人,要把所有情况了解一遍:目前是什么状况;不要急于开康复治疗,等检查结果出来再定。比如说颈肩腰腿痛病人,脑外伤病人 病情出现变化,及时抓临床证据,缺血性,病情进展 TIA:ABCD2评分,病因检查,正确处理,交代:有再发,及发展为脑梗死的可能,患者 X X,男,60岁,主因“突发右侧肢体无力伴言语不清2天”急诊以“脑梗死”于2010-10-04收入院。 入院2天前无明显诱因晨起坐起时突发右侧肢体无力,不能
3、行走及持物,同时伴言语不清,不能正确表达及理解他人语言,症状持续不缓解,急到我院急诊行头CT检查提示“右侧顶枕叶陈旧梗死灶”,急诊留观,诊断考虑“脑梗死”,予抗血小板聚集及对症支持治疗,患者症状无明显缓解,为进一步诊断及治疗收入神经内科。,诊治流程举例,既 往 史 脑梗死9个月,未遗留神经功能缺损,一直口服波立维治疗;发现高血压9个月,最高达170/100mmHg,口服拜新同;吸烟40年,每天20支。此次发病前一个月自行停药。 入院查体: 双侧血压:120/80mmHg,神清,混合性失语,查体不合作,右侧中枢性面舌瘫,右上肢肌力0级,右下肢肌力2级,右侧肢体肌张力、键反射较左侧低,双侧病理征阳
4、性。感觉及共济查体不合作,颈部血管听诊未闻及血管杂音。内科系统查体未见异常 入院NIHSS 17分,相关检查,脑结构学检查(CT、MRI) 脑血管检查(Dupplex、TCD、CTA、MRA) 灌注影像检查(CT-P、MR-PWI) 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,DWI(2010-10-6),MRA与CEMRA,左侧MCA水平段多发狭窄 双侧ICA虹吸段粗细不均 左侧椎动脉起始部狭窄,CT 灌 注,CBF,CBV,MTT,TTP,卒中病因检查,血脂: TG 1.99mmol/l;CHO 3.43mmol/l; HDL 1.07mmol/l;LDL 2.19mmol/l。 血沉
5、、免疫全套、抗中性粒细胞抗体、抗心磷脂抗体、类风湿因子、抗链球菌素O、甲状腺功能正常。 肿瘤五项标志物正常。 HCY:24.96umol/l。 SCRP:2.1mg/l。 OGTT2h血糖:16.08mmol/L,HbA1C :6.8%。 超声心动图:二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全。,危险因素评估,脑结构学检查(CT、MRI) 脑血管检查(Dupplex、TCD、CTA、MRA) 灌注影像检查(CT-P、MR-PWI) 其他脑影像检查(纤维束成像、fMRI) 卒中病因相关检查 危险因素评估,危 险 因 素,高血压 吸烟 糖尿病 无症状颈A狭窄 镰状细胞病 血脂异常 心房纤颤,可以改变的,缺血性卒中
6、的初步诊断,急性卒中的病理生理学,卒中的血管损伤的判定,评估卒中全身危险因素,卒中的发病机制,卒中严重程度判断,病人因素,诊 断 思 路,卒中-假卒中 缺血性/出血性/静脉系统血栓,脑损伤严重程度 脑低灌注的持续时间和严重程度 判定血管闭塞的程度 侧枝循环的代偿情况,病变部位(心脏、大动脉、主动脉弓、颈部/颅内血管) 血管损伤的原因(心脏:附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎)(血管:动脉粥样硬化中度狭窄、斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎),传统危险因(HT、吸烟、DM、血脂异常) 易栓症(ACL、RBC增多症、plt增多症、高fbg血症、蛋白C、蛋白S缺乏、AT缺乏
7、、凝血酶变异) 其他:高Hcy血症,TOAST分型 CISS分型,临床:NIHSS 影像:部位/大小,年龄 既往功能状态 并发症 伴发病 心理 社会 经济 价值取向,缺血性卒中,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,CISS分型,诊断分析,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管、病因的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,低灌注脑梗死,左侧颈内动脉系统,动脉粥样硬化,大血管狭窄低灌注易损斑块破裂,高龄、高血压、高同型半胱氨酸血症、糖尿病、血
8、脂未达标,吸烟,缺血性卒中,以往状态、社会经济地位、价值取向等,NIHSS:17分,诊 断,主要诊断:脑梗死 左侧颈内动脉系统 动脉粥样硬化性 CISS分型: 动脉粥样硬化血栓形成 机制: 低灌注+栓子清除能力下降 其他诊断: 高血压病2级,极高危层 2型糖尿病 高同型半胱氨酸血症 脂代谢紊乱 双侧颈动脉硬化斑块形成 右锁骨下动脉硬化斑块形成 陈旧性脑梗死,治 疗 方 案,抗血小板治疗的分层管理,血脂的分层管理,血 压 管 理,其 他 治 疗,尤瑞克林:组织型激肽释放酶 抑制脑缺血后的细胞凋亡 促进脑缺血后的神经再生 建立侧支循环,显著增加脑缺血区血流灌注,中药:尚缺乏有力证据,本例患者的治疗
9、,波立维 75mg qd p.o 立普妥 20mg qn p.o 羟乙基淀粉 500ml qd iv 普罗布考 0.5g bid p.o 叶酸、维生素B12、维生素B6 尤瑞克林 0.15PNA qd iv x 14d,临 床 结 局,出院查体:双侧Bp: 130/80mmHg,神清,由混合性失语演变为感觉性失语,右侧中枢性面舌瘫,右上肢肌力由0级增加到3级,右下肢肌力由2级增加到4级,左侧肢体肢力5级,双侧病理征阳性。 出院时NIHSS:由17分降至11分,二 级 预 防,出院带药: 波立维 75mg qd p.o 立普妥 20mg qn p.o 普罗布考 0.5g bid p.o 叶酸片
10、2.5mg qd p.o 弥可保 500ug qd p.o 维生素B6片 5mg qd p.o 建议患者应用尤瑞克林至21天,预 后 评 估,非房颤缺血性卒中风险评估 (the Essen Stroke Risk Score ESRS),危险因素或疾病 分数 年龄 6575岁 1 75岁 2 高血压 1 糖尿病 1 既往心肌梗死 1 其他心血管病(除外心肌梗死和房颤) 1 周围血管病 1 吸烟(正在吸烟或戒烟5年) 1 除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中 1 总分 0-9 分 4分,ESRS 内 容,ESRS 分 层,稳定的卒中/TIA门诊病人: 0-2分 低危 3-6分 中危 6 分 高
11、危 卒中急性期病人: 3分低危 3分高危,出血性,保持二便通畅,给予缓泻剂 避免任何引起腹压、颅压上升的因素如用力排便、咳嗽、生气等等 蛛网膜下腔出血:脑血管痉挛、再出血、癫痫发作 严格卧床,避免一切用力的因素,绝对卧床休息,保持情绪稳定 避免情绪激动 避免疲劳 (如果探视的人过多,可能造成病人过于疲劳和情绪激动,脑出血和蛛网膜下腔出血病人尤要注意),止血剂,脑出血病人用止血剂作用不大 蛛网膜下腔出血病人止血剂要求用2-3周,量从大到小。继发性或外伤性蛛血可适当缩短用止血剂时间 止血剂不可太久、太大:和脑积水有相关性,血压控制,宁低勿高 140-150mmHg左右,镇静剂,应激性溃疡,预防性应
12、用质子泵抑制剂 消化道大出血可以是致死原因,腰穿放脑脊液,血液刺激脑膜引起剧烈头痛 部分病人放脑脊液后可有立竿见影之效,脑血管痉挛,1)血液对血管壁的机械性刺激。 2)血管活性物质的作用 3)包裹血块压迫、血管营养障碍等引致血管壁结构的破坏。 4)血管壁炎症和免疫反应等因素的影响。 5)过量的脱水治疗,5-14天为高峰期,严重程度与出血量相关 主要表现:脑实质缺血 TCD:血流速度175cm/s 处理:早期给予尼莫地平抗血管痉挛 维持3-4周,再出血,诱因: 剧烈头痛,休息不好,焦虑症状,血压波动; 过早下床活动; 用力排便及咳嗽时。,20-40% 动脉瘤再出血机会多 10-14天为高峰 再出
13、血后死亡率增加1倍,脑积水,影响因素: 1.脑脊液循环障碍 脑室积血。 2.动脉瘤的位置 前交通动脉和椎-基底动脉的动脉瘤出血发生率显著高。 3.巨大动脉瘤的直接压迫 多为椎基动脉巨大动脉瘤。 4.抗纤维蛋白溶解药物的使用 (14% VS 1%) 5.年龄 年龄大。 6.高血压 互为因果。 7.低钠血症 (33.9%VS12.9%),20%左右 早期就可发生(1周内),预后,脑出血:死亡率40%。与出血量、部位、有无并发症有关 脑干、丘脑、脑室大量出血预后差 蛛血:病死率50%,SAH预后不良的预测因素:,入院时意识水平(昏迷71%vs清醒11%) SAH的间隔时间( 65岁) 性别(女性) 有过出血或没有认识到的渗漏 入院时有限局性神经系统体征 伴有严重的共存性疾病,包括高血压,低钠血症或低血容量 CT脑扫描异常 限局性、厚层或弥散性SAH 脑内或脑室内积血 占位效应 脑积水 复查CT又有出血的证据(再出血) 血管造影有血管痉挛 TCD血流速度明显增快(血管痉挛) 位于大脑前动脉或椎基底动脉的动脉瘤 巨大动脉瘤(25mm以上),Thank You !,
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