腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施1.ppt
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1、LC胆道损伤发生原因 & 预防治疗措施,本文由医学百事通志愿者提供,随着LC技术的广泛开展,LC所致的胆道损伤(BDIs)数量也逐年递增 BDIs是LC术中发生率(0.3%-0.6%)最高、后果最严重的并发症,LC BDIs概述,BDIs如果得不到及时诊断和正确治疗,往往使病情更加恶化,不但会给病人带来较其原发疾病更大的痛苦,而且还可能导致极为严重和难以恢复的终身性疾病(如胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝功能衰竭等) 随着修复手术失败的次数越多,效果也越差, 甚至致残、死亡,LC BDIs概述,Contents,LC BDIs分类,常见损伤类型 胆总管或肝总管横断伤 胆总管被钛夹部分或完全夹闭 变
2、异或迷走胆管损伤 肝(胆)总管斜口状撕裂伤 胆管被电刀灼伤,胆道外科应用解剖,胆道外科应用解剖,胆道外科应用解剖,胆道外科应用解剖,胆道外科应用解剖,胆道外科应用解剖,胆道外科应用解剖,LC BDIs分类,Bismuth分类 A:低位狭窄2cm B:高位狭窄2cm C:肝门部狭窄 D:肝管狭窄 E:副肝管狭窄,LC BDIs分类,Strasbery分类 A:小胆管胆汁瘘 B:副肝管夹闭无胆瘘 C:副肝管切断胆瘘 D:胆管侧壁伤胆瘘 E:相同于Bismuth分类,LC BDIs特殊性,LC BDIs多由高频电灼所致不同于传统的开放法胆囊切除术 常有胆管组织被切除缺失和胆管分离所致胆管壁血供障碍
3、对端吻合术后易发生胆漏、T管支撑失败、愈合不良、吻合口狭窄等并发症手术失败,LC BDIs特殊性,术中不易发现 穿孔性BDIs:胆管壁焦痂,焦痂周围呈同心圆性坏死 延迟性胆管狭窄 术前胆总管均不扩张 BDIs位置高 BDIs范围广,在伤缘两侧均有热伤失活组织,LC BDIs原因分析,腹腔镜显示的二维平面图像有别于开放手术直视下的立体图像 胆道的解剖变异、胆道疾病引起胆囊、胆管的病理变化 术者对上述因素认知和判断能力及手术操作的技术不足,LC BDIs原因分析,解剖病理因素 肝外胆道解剖学因素 胆道解剖学变异 胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛 胆囊动脉走行异常 过度肥胖 CalotS三角脂肪堆积,
4、LC BDIs原因分析,解剖病理因素 病理因素 胆囊结石嵌顿伴胆囊积液 胆囊萎缩、纤维化并与胆(肝)总管致密粘连 CalotS三角纤维化 Mirizzi综合征 胆内瘘 既往手术所引起的粘连 肝硬变的胆囊切除,LC BDIs原因分析,主观因素 培训和经验 责任心 对胆道和血管解剖变异认知缺乏 术者胆道外科素质水平,LC BDIs原因分析,主观因素 操作技术&手术经验 误判 未遵循辨清“三管一壶腹”胆道外科原则 误认胆总管为胆囊管 误认右侧副肝管为胆囊管,LC BDIs原因分析,主观因素 操作技术&手术经验 误伤 技术操作不熟练 胆管锐性损伤 器接触钛夹热电传导而造成胆管灼伤 术中因出血盲目止血导
5、致BDIs,LC BDIs原因分析,主观因素 操作技术&手术经验 操作不当 不适当解剖游离胆囊技术 胆囊牵引不正确,牵拉过度 电凝钩不适当应用 生物夹位置不妥致 胆道部分或完全夹闭 钝性分离时过度牵拉引起胆道撕裂伤 不善于运用钩、分离钳,尤其冲洗棒器械处理复杂病例,LC BDIs原因分析,胆道和血管解剖变异缺乏认识 不了解病人个体胆道差异情况 缺乏胆道影像学资料,LC BDIs原因分析,LC BDIs原因分析,主观因素 术者责任心 术者对LC重视程度不够,操作细节注意不足 过分追求低中转开腹率;不能适时把握中转开腹手术指征 盲目追求手术速度 术中盲目自信 手术操作粗暴,LC BDIs原因分析,
6、客观因素 LC内在缺陷和特殊性 视觉转换:腹腔镜所显示二维平面图像不同于开放手术直视下立体图像易误认 腹腔镜长臂器械使用不协调性 腹腔镜器械致丧失对组织精细触觉 高频电刀应用 术中对胆囊管、胆管不能充分地解剖,LC BDIs诊断,早期:胆管破损胆汁渗漏、胆汁聚积和胆汁性腹膜炎,少数情况可有因损伤胆管夹闭而于术后早期即出现梗阻性黄疸 晚期:胆管闭塞(狭窄) 胆管不同程度狭窄及狭窄近端胆管扩张,LC BDIs诊断,术中诊断:胆汁漏、双口征、“胆囊管”管径粗等特征 胆囊切除后即复查胆道解剖 检查是否有胆汁外渗 常规检查切除胆囊标本 一旦出现横断后即明显回缩“胆囊管”残端警惕 术中可疑有损伤病人,应及
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