大动脉转换术20036 (2).ppt
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1、大动脉转换术在复杂先心病中的应用,上海第二医科大学附属新华医院 上海儿童医学中心 徐志伟,大动脉转换术在复杂先心病中的应用,早期采用心房内转换方法 (Senning或Mustard手术方法)生理上纠治,解剖没得到纠治。 心脏解剖特征: LV圆柱型,收缩时向心性运动,收缩力强;RV腔呈月牙型,心腔内表面积与容量之比较大,其收缩形态适合大容量、低阻力的肺循环 远期随访: 右心射血分数、后负荷和应力反应明显低下,导致三尖瓣返流、心律紊乱和心脏骤停。,大动脉转换术在复杂先心病中的应用,Switch手术的发明,随着手术操作、体外循环转流技术和术后监测水平的不断提高,目前国际上一致采用Switch手术方法
2、纠治TGA。 我院近两年的Switch手术数量明显增多 1992-1999 年 8 年 35 例 2000-2003.8年 4.5年 72 例,大动脉转换术(Switch手术) 双Switch手术( Double Switch) 二期Switch手术(Stage Switch),一 Switch手术应用于 室间隔完整型完全性大动脉错位(TGA/IVS),Switch手术应用于(TGA/IVS),TGA/IVS 24 年龄 15.7317.43天(11小时3个月) 体重 3.630.61kg (2.34.2kg) 均急诊入院 临床表现:青紫气促;O2Sat 34%80%; ECG:右心房室增大,
3、7例T波变化 CXR:肺血多,心影大。,Switch手术应用于(TGA/IVS),早期行心血管造影检查,同时行房间隔球囊扩张术 本组所有病例均经心脏二维超声检查直接手术。 超声显示室间隔完整: ASD 18例,PFO 7例, PDA19例。 13例术前用前列腺素E,保持动脉导管开放 应用多巴胺,严重的低氧血症,气管插管呼吸机辅助呼吸2例。,Switch手术应用于(TGA/IVS),超声均能显示冠状动脉开口,但未发现冠状动脉开口异常。 大动脉位置:Ao右前,PA左后 7 例 完全前后位 14 例 侧侧位 2 例 Ao左前,PA右后 1 例 室间隔位置: 室隔居中 18 例 偏向右侧 3 例 略偏
4、左侧 3 例,Switch手术应用于(TGA/IVS),大动脉转换术(Switch)方法,Switch手术应用于(TGA/IVS),Switch手术应用于(TGA/IVS),体外循环转流时间 105.88 17.82min(53122min) 主动脉阻断时间 60.89 7.14min(5481min) 18例术后延迟关胸 ( 2d 4d ),Switch手术应用于(TGA/IVS),TGA/IVS 24例 死亡2例 1例: 单根冠状动脉,RCR.起源于LCR,RCR细小,行走于主动脉前方,为多根细小分支分布于右心室面,移植引起RCR张力较高,血供不良,术后右心室心肌收缩无力,停体外后,右心衰
5、竭死亡。 1例: 2天患儿,来院时已严重低氧血症,酸中毒,氧饱和度50%,肾功能受损。第二天立即手术,术毕严重代谢性酸中毒,经抢救无效死亡。,Switch手术应用于(TGA/IVS),术后-多巴胺,米力农和静脉营养 同时用 肾上腺素 16 例 呼吸机辅助 48144 h 2例并发肺部感染,2例出现肺不张,1例出现乳糜胸。 随访2个月3年,平均(18.17.4)月 CXR:心影缩小,肺充血明显改善 ECG:窦性节律 Echo:主动脉和肺动脉吻合通畅,其中3例肺动脉血流增快,EF,SF正常范围。,二 Switch手术应用 (TGA/VSD),二 Switch手术应用(TGA/VSD),D-TGA/
6、VSD 21 年龄 47.6132.99天(4天8月) 体重 4.010.68kg(2.94.5kg) 所有病例出生后出现青紫、气促, O2Sat 5077%(65.4411.62%) ECG:右房右室大或双室大 CXR:肺血增多,心影扩大。 所有病例均有ASD或PFO, 15例(71%)伴PDA,二 Switch手术应用(TGA/VSD),超声均能显示冠状动脉开口,但未发现冠状动脉开口异常。 大动脉位置:Ao右前,PA左后 10 例 完全前后位 9 例 侧侧位 1 例 Ao左前,PA右后 1 例 室间隔位置: 室隔居中 16 例 偏向右侧 3 例 偏向左侧 2 例,二 Switch手术应用(
7、TGA/VSD),经手术证实冠状动脉畸形 7 例: 单根冠状动脉 1 例 左右冠状动脉开口于瓣交界处 1 例 圆椎支,回旋支和左前降支 分别开口于左侧瓣窦内 1 例 RCR开口处发出较多细分支 2 例 左冠脉起源右瓣窦,左窦发出圆锥支 1 例 右瓣窦发出回旋支,左窦发出右冠脉和前降支 1 例,二 Switch手术应用(TGA/VSD),深低温低流量和深低温停循环下做Switch纠治术。 肛温20停循环,经右心房切口修补VSD,心包补片连续缝合 体外循环深低温低流量灌注,流量2550ml/kg/min,行 Switch 手术。,二 Switch手术应用(TGA/VSD),体外循环转流时间 131
8、.8935.53min(57202min) 主动脉阻断时间 82.36 8.99min(70100min) 12例术后延迟关胸 ( 2d 4d ),二 Switch手术应用(TGA/VSD),Switch手术治疗TGA/VSD 21 例,死亡5例 5例均伴有冠状动脉畸形 2例 RCR开口处发出较多细分支,供应右室表面,移植后张力较高,影响冠脉灌注 1例 右冠瓣窦内发出RCR和回旋支,术后3天延迟关胸,发生感染、败血症,术后11天死亡于DIC。 1例 圆椎支,左前降支和回旋支开口于同个瓣窦内 1例 左右冠脉开口于同个瓣窦内,二 Switch手术应用(TGA/VSD),16 例随访 ECG:窦性
9、CXR:心影缩小,肺充血明显好转 Echo:VSD残余漏2例,肺动脉血流增快,右心室至肺动脉压力阶差2.66-4 kpa,轻度残余梗阻2例,所有病例心功能良好。 1 例术后3m再次手术解除残余梗阻和残余漏。,三. Switch手术应用于 Taussig-Bing,三.Switch手术应用于Taussig-Bing,Switch 手术纠治 Taussig-Bing 18 例 手术年龄 9.6611.48月(1.518月) 体重 5.921.75kg (3.58.5kg) 大部分患儿急诊入院 青紫气促;经皮氧饱和度65%80%; ECG: 示右心房室增大 CXR: 肺血多,心影大 心血管造影: 1
10、6例 VSD位于肺动脉下 2例应用多巴胺,严重低氧血症,同时呼吸机辅助呼吸,三.Switch手术应用于Taussig-Bing,大动脉位置: Ao右前,PA左后 6 例 完全前后位 7 例 侧侧位 5 例 冠状动脉畸形 2 例 单根冠状动脉 1 例 左右CA开口同一瓣窦 1 例,三.Switch手术应用于Taussig-Bing,降温至肛温20时在深低温低流量 (流量2550ml/kg/min) 经右心室流出道切口修补VSD,涤纶补片 连续缝合方法形成VSD至肺动脉的心内隧道 然后行Switch手术 体外循环转流时间 131.8935.53min(95195min) 主动脉阻断时间 82.36
11、8.99min (81118min),三.Switch手术应用于Taussig-Bing,三.Switch手术应用于Taussig-Bing,三.Switch手术应用于Taussig-Bing,三.Switch手术应用于Taussig-Bing,三.Switch手术应用于Taussig-Bing,三.Switch手术应用于Taussig-Bing,三.Switch手术应用于Taussig-Bing,三.Switch手术应用于Taussig-Bing,三.Switch手术应用于Taussig-Bing,三.Switch手术应用于Taussig-Bing,3例延迟关胸(术后2d) Switch手术
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