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1、2010中国2型糖尿病防治指南解读,河北医科大学第三医院内分泌科,刘宽芝,中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升,Yang Wet al. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.,Chin J Epidemiol, 1998, 19(5):282-285.,杨文英, Bull Med Res, 2002, 31(10): 26-27.,中国2型糖尿病的流行病学,中国糖尿病人群数量占据全球的1/3 2008年的调查结果显示,在20岁以上的成人中,年龄标化的糖尿病患病率为9.7%,而糖尿病前期的比例更高达15.5% 每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者 中国糖
2、尿病患者中,有60.7%未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,糖尿病患病率急剧增加的原因,遗传因素:中国人可能为糖尿病的易感人群 环境因素:生活方式不健康 社会老龄化,糖代谢分类,IFG或IGT统称为IGR,即糖尿病前期,糖尿病诊断标准(WHO,1999年),静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dl) ,1. 糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降)加,随机血糖(指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间血糖) 或 2) 空腹血糖(空腹状态至少8小时没有进食热量) 或 3) 葡萄糖负荷后2小时血糖,2. 无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断,
3、11.1(200),7.0(126),11.1(200),注: 随机血糖不能用来诊断IFG或IGT 只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同: 糖尿病:2小时血糖12.2mmol/L(220mg/dl) IGT:2小时8.9mmol/L(160mg/dl),且12.2mmol/L ( 220mg/dl),2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,糖尿病的分型 (WHO,1999),1. 1 型糖尿病 1.1 免疫介导 1.2 特发性 2. 2 型糖尿病 3. 其他特殊类型糖尿病 3.1 细胞功能遗传性缺陷 3.2 胰岛素作用遗传性缺陷 3.3 胰腺外分泌疾病 3.4 内分泌疾病 3.5 药物和化学
4、品所致糖尿病 3.6 感染所致 3.7 不常见的免疫介导糖尿病 3.8其他与糖尿病相关的遗传综合征 4. 妊娠糖尿病 (GDM),1 型还是 2 型糖尿病 ?,儿童和青少年2型糖尿病,口服降糖药物,分类 促胰岛素分泌剂:磺脲类和格列奈类 非促胰岛素分泌剂:双胍类、噻唑烷二酮类和-糖苷酶抑制剂,磺脲类药物,主要药物 格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 作用机制:刺激胰岛细胞分泌胰岛素 降糖效力:HbA1c 下降 1%-2% 不良反应 使用不当可导致低血糖,特别是在老年患者和肝、肾功能不全者 体重增加 注意事项 肾功能轻度不全者可选用格列喹酮 依从性不好者建议选择每日一次服用的药物,
5、格列奈类药物,主要药物:瑞格列奈、那格列奈 作用机制及特点: 刺激胰岛素的早期分泌 吸收快、起效快和作用时间短 降糖效力:HbA1c 下降 1.0%1.5% 不良反应: 可引发低血糖,但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻,双胍类药物,主要药物:盐酸二甲双胍 作用机制:减少肝脏葡萄糖的输出 降糖效力:HbA1c 下降 1%-2% 其他作用: 减少肥胖 T2DM心血管事件和死亡率 防止或延缓IGT向糖尿病的进展 不良反应: 单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖 罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒,双胍类药物,注意事项 禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者 在作造影检查使用
6、碘化造影剂时,应暂时停用二甲双胍,(肾功能不全:血肌酐水平男性1.5mg/dL,女性1.4mg/dL 或肾小球滤过率60ml/min/1.73M2),噻唑烷二酮类药物,主要药物: 马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮 作用机制: 促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 降糖效力:HbA1c 下降 1%-1.5% 其他作用:马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病 不良反应: 体重增加、水肿、增加心衰风险 单独使用时不导致低血糖,但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险 注意事项:监测肝功能,- 糖苷酶抑制剂,主要药物:阿卡波糖、伏格列波糖 作用机制: 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收,降
7、低餐后血糖,进而改善空腹血糖 适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力:HbA1c 下降 0.5%0.8% 其他作用: 防止或延缓 IGT进展为2型糖尿病 可能降低IGT者发生心血管疾病的风险 不良反应: 胃肠道反应 单独服用通常不会发生低血糖,新型降糖药物,GLP-1 受体激动剂:利拉鲁肽、艾塞那肽 DPP-4抑制剂:盐酸西格列汀、维格列汀、沙格列汀,17,GLP-1 在人体中的作用,促进饱感 降低食欲,细胞: 增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌,肝脏: 胰高糖素水平下降 减少肝糖输出,细胞: 减少餐后胰高糖素分泌,胃: 帮助调节胃排空,Adapted from Flint A,
8、 et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.,进食促进 GLP-1分泌,降低 细胞负荷,增加 细胞反应,DPP-4抑制剂的作用机制,活性肠促胰岛激素 GLP-1和GIP释放,餐前及餐后 葡萄水平,
9、摄食,胰高血糖素 (GLP-1), 肝糖生成,胃肠道,DPP-4 酶,失活的 GLP-1,X,DPP-4 inhibitor,肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放,其水平在餐后升高,胰岛素 (GLP-1& GIP), 葡萄糖依赖性的, 葡萄糖依赖性的,胰腺,失活的 GIP,GLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.,DPP-4抑制剂可升高活性肠促胰岛激素水平,从而增加和延长其活性作用,Beta cells Alpha cells, 外周组织对 葡萄的摄取,胰岛素治疗,
10、口服药治疗的患者应何时开始胰岛素治疗,起始胰岛素治疗可选择何种治疗方案,应尽早开始胰岛素治疗,T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上,如果血糖仍未达到控制目标,即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。 一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%,应考虑启动胰岛素治疗。,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,胰岛素起始治疗方案,胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式,包括基础胰岛素 和餐时胰岛素两部分的补充。 两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素 或每日1-2次预混胰岛素。,胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用, 基础胰岛素包括中效人胰岛素
11、和长效胰岛素类似物。当 仅使用基础胰岛素治疗时,不必停用胰岛素促分泌剂。 使用方法:继续口服降糖药物治疗,联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2 单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量,通常每3-5天调整一次,根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标。 如三个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标,应考虑 调整胰岛素治疗方案。,胰岛素的起始治疗中预混胰岛素的使用, 预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平,可选择每日一到二次的注射方案。当使用每日两次注射方案时,应停用胰岛素促泌剂。 使用方法: 每日一次预混胰岛素:起始的胰岛素剂量一般为0.
12、2单位/公斤体重/日,晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量,通常每3-5天调整一次,根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标。 每日两次预混胰岛素:起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 单位/公斤体重/日,按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖,早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量,每3-5天调整一次,根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位,直到血糖达标。,适时开始胰岛素强化治疗,在胰岛素起始治疗的基础上,经过充分的剂量调整,如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖,需进一步优化治疗方案可采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰
13、岛素强化治疗 持续皮下胰岛素输注(CSII): 是胰岛素强化治疗的一种形式,更接近生理性胰岛素分泌模式,在控制血糖方面优于多次皮下注射,且低血糖发生的风险小。,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,胰岛素多次皮下注射, 使用方法 餐时+基础胰岛素:根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量,每3-5天调整一次,根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位,直到血糖达标. 每日三次预混胰岛素类似物:根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整,每3-5天调整一次,直到血糖达标.,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,2010指南治疗路径: HbA1c7.0%作为T2DM启动或调整治疗方案
14、的重要标准,手术治疗2型糖尿病合并肥胖,手术方式 :可调节胃束带术(adjustable gastric banding,AGB)、胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass,RYGBP) 手术适应症:肥胖症伴2型糖尿病并符合下述条件者: 1、BMI35kg/m2,伴2型糖尿病; 2、BMI 32-34.9kg/m2,伴2型糖尿病,经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上A1c7%; 3、年龄在18-60岁之间; 4、2型糖尿病病程5年; 5、胰岛自身免疫抗体测定阴性,空腹C肽水平不低于0.3mg/L; 6、无其他腹部手术的禁忌症。,1、可调节胃束带术(adjustable gas
15、tric banding,AGB):,属限制性手术,将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊,并将出口直径限制在12mm,在束带近胃壁侧装有环形水囊,并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要,防止胃小囊扩张。术后2年2型糖尿病缓解率60%。,可调节胃束带术,可调节胃束带术,2、胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass, RYGBP):,这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠,既限制胃容量又减少营养吸收,使肠-胰岛轴功能恢复正常。随访5年,2型糖尿病缓解率83%。,胃转流手术(GBP),中国2型糖尿病的控制目标,低血糖的诊治流程,
16、怀疑低血糖时立即测定血糖水平,以明确诊断;无法测定血糖时暂按低血糖处理,意识清楚者,意识障碍者,口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳),给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注,每15分钟监测血糖一次,血糖3.9 mmol/L,再给予15g葡萄糖口服,血糖在3.9mmol/L以上,但距离下一次就餐时间在一个小时以上,给予含淀粉或蛋白质食物,血糖仍3.0mmol/l,继续给予50%葡萄糖60ml,低血糖恢复: 1、了解发生低血糖的原因,调整用药。可使用动态血糖监测 2、注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征 3、建议患者经常进行自我血糖监测,以避免低血糖再次发
17、生 4、对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训,低血糖未恢复: 静脉点滴5%或10%葡萄糖,或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素或磺脲类药物所致低血糖不以纠正,可能需长时间葡萄糖输注。意识恢复后,至少监测血糖24-48小时。,特殊人群的血糖控制,妊娠糖尿病的血糖控制目标,空腹、餐前或睡前血糖3.3-5.3mmol/L 餐后1小时血糖7.8mmol/L 餐后2小时血糖6.7mmol/L HbA1c尽可能控制在6.0%以下,2010指南更新点,中国糖尿病患病率高达9.7% 中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准 糖尿病控制目标:HbA1c7.0% 高血压控制目标: 130/80mmHg 新型降糖药物在中国上市: GLP-1 受体激动剂, DPP-4抑制剂 治疗路径 胰岛素起始治疗方案的推荐 手术治疗2型糖尿病合并肥胖 特殊人群的血糖控制 下肢血管病变,下肢血管病变,诊断标准: 如果患者静息ABI0.90,无论患者有无下肢不适的症状 运动时出现下肢不适且静息ABI0.90者,如果踏车平板试验后ABI下降15-20% 如果患者静息ABI0.40或踝动脉压50mmHg或趾动脉压30mmHg,诊断为严重肢体缺血 如果ABI1.3,应进一步检查,因为这提示动脉有钙化,也是PAD的表现,
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