婴幼儿腹泻病.ppt
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1、儿科学,婴幼儿腹泻病,Infantile diarrhea,2,腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原因 全球每年约有20亿例腹泻 腹泻病主要影响2岁以下儿童 腹泻是5岁以下儿童营养不良的主要原因 我国儿童腹泻病年发率为1.9次/人/年,全球腹泻病概况,3,WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布 全球儿童死亡原因报告(2012年5月),4,5,6,总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 诊断 鉴别诊断 治疗,总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 诊断 鉴别诊断 治疗,7,一、 总论,概念:是一组由多病
2、原,多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病,临床上主要是腹泻和呕吐,严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。 年龄:6个月2岁 1岁者约占50%。 季节:四季均可发病,病毒性秋末、春初多发, 细菌性夏季,非感染性腹泻 各季节。,8,总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 诊断 鉴别诊断 治疗,9,分类:,按病因分: 感染性:病毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性:饮食性、气候性、其他因素。 按病程分:急性:2周 迁延性:2周至2个月 慢性:2个月,10,按病情分:轻:仅有便次、大便性状改变,无脱水及水电解质改变或全身症状。 重:
3、腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。,11,分类:,总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 诊断 鉴别诊断 治疗,12,消化系统发育不健全: 胃酸分泌低、消化酶量分泌少,酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。 婴幼儿水代谢旺盛,对缺水的耐受力差,一旦失水容易发生体液紊乱。 婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟,容易发生消化道功能紊乱。,二、易感因素,13,免疫系统发育不成熟:,消化道有三个防御系统,肠道菌群,肠道黏膜上皮,肠道免疫系统,14,粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原,并激发适当的机体免疫反应,而对于对机体无害
4、的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的不反应性称之为“口服耐受(oral tolerance, OT)”,是肠道免疫系统的一种基本特征。,15,婴儿期非特异性肠道免疫功能(包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等),和特异性肠道免疫( IgG,IgM,SIgA)未发育成熟,对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时,肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。,16,正常肠道菌群未建立,或肠道菌群失调。 正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。,17,婴儿生长发育较快,所需营养物质较多, 胃肠负担较重,易发生消化不良。 人工喂养:比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍 加热使牛乳营养成分(生物活性物质)
5、的破坏。 乳具的消毒。,18,生后3个月内婴儿喂养与感染的关系,(Howie et al 1990),人工喂养婴儿易肠道感染,19,易肠道菌群失调,20,10,总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 诊断 鉴别诊断 治疗,21,肠道内感染:病原经粪口途径传播,三、病因,22,From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.,发达国家,欠发达国家,引起地方性或流行性
6、胃肠炎 和婴儿腹泻病的病原分布,23,病毒: 寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起 轮状病毒(rotavirus,RV) 杯状病毒(calicivirus) 诺如病毒属( norovirus ) 札如病毒属(sapovirus) 星状病毒(astrovirus) 肠道腺病毒(enteric adenovirus),24,肠道腺病毒(enteric adenovirus); 其它肠道病毒: 柯萨奇病毒(coxsackis virus) 埃可病毒(echo virus); 冠状病毒(coronavirus)科的环曲病毒(torovirus)等。 近年来一些与急性肠胃炎相关病毒在腹泻病人的粪便标
7、本中被检出,如人博卡病毒(Human Bocavirus, HBoV),Aichi 病毒等。,25,5岁以下儿童死于轮状病毒感染者(),0.0-0.1,0.6-0.9,1.0-1.9,2.0-3.4,0.2-0.5,26,全球轮状病毒感染状况,1 : 293,1 : 60,1 : 5,1 : 1,危险率,事件,Parashar et. al., Emerg Infect Dis, 2002,所有5岁以下死亡儿童中 5% 是由于轮状病毒感染,27,美国每年轮状病毒感染状况,28,轮状病毒的结构与功能,1973年澳大利亚 Bishop RF 电镜发现人类human rotavirus 轮状病毒(R
8、V)属呼肠病毒科RV属。 电镜下:6575nm的20面体,核心4550nm,周围包绕二层壳体,内壳有2224个辐射状结构亚单位,伸出与外壳汇合成车轮状,故称轮状病毒。 常温下存活7个月,耐酸,不能被胃酸破坏,20C可长期保存。,29,Photo Credit : F.P. Williams, U.S. Environmental Protection Agency; Adapted from Parashar et al, Emerg Inft Dis 199814(4) 561570,粪便中的轮状病毒颗粒,30,31,轮状病毒结构的模式图,细菌: 致腹泻大肠杆菌 致病性 enteropath
9、ogenic E. coli EPEC 产毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC 侵袭性 enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC,32,真菌(Fungi):白色念珠菌。 原虫(Protozoa):梨形鞭毛虫、阿米巴原虫,空肠弯曲菌( Campylobacter jejuni) 耶尔森菌( Yersinia enterocolitica) 其他:沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、 绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌
10、、克雷伯菌等,33,肠道外感染:(症状性腹泻) 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。 肠外感染引起肠功能紊乱 病原菌直接感染肠道 直肠局部激惹(如阑尾穿孔伴腹膜炎、膀胱感染) 大量应用抗生素引起肠道菌群失调,34,抗生素相关性腹泻 Antibiotic-associated diarrhea, AAD,一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。 长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调,肠道正常菌群减少,耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖,引起药物较难控制的肠炎。,35,饮食因素: 食物质和量的变化(过
11、早喂淀粉和脂肪食物)。 过敏性腹泻:对牛奶蛋白等过敏。 原发性或继发性双糖酶,主要是乳糖酶缺乏或活性降低。,非感染性因素:,36,气候因素: 冷肠蠕动增强。 热消化液、胃酸分泌减少,或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。,非感染性因素:,37,总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 诊断 鉴别诊断 治疗,38,四、发病机制 pathogenesis,“渗透性”腹泻:肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。 “分泌性”腹泻:肠腔内电解质分泌过多。 “渗出性”腹泻:炎症所致的液体大量渗出。 “肠道功能异常”性腹泻:肠道运动功能异常。 一般情况下,腹泻并
12、非由某种单一机制引起,而是在多种机制共同作用下发生的。,39,40,RV由11个基因片断组成,分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋白,NSP4(非结构蛋白4)与发病机制关系密切。,RV引起腹泻的机制(研究进展),41,42,NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通过以下方式发挥作用: 作用于固有层细胞,激活Cl分泌和水的外流。 改变上皮细胞的完整性,从而影响细胞膜的通透性。 本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2激活通道,导致分泌增加。,43,通过旁分泌效应作用于未感染的细胞,扩大了被感染的粘膜上皮细胞的感染效应。 直接作用于肠道神经系统(ENS),类似于霍乱毒素引起的腹泻。,44,45
13、,侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖 炎症改变 (充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡) 水和电解质不能完全吸收 腹泻 便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状 侵袭性肠炎发病机制,46,饮食不当引起腹泻发生机制,47,总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 诊断 鉴别诊断 治疗,48,五、临床表现 Clinical Manifestation,按病程分类: 急性腹泻:连续病程2 周 迁延性腹泻:2周至2个月 慢性腹泻:2个月 国外学者亦有将病程持续2周以上的腹泻统称为慢性腹泻,或难治性腹泻。,根据腹泻的严重程度: 轻型腹泻 重型腹泻,49,轻型腹
14、泻:常由饮食因素和肠道外感染所致。 消化道症状:腹泻次数增多,稀便或水样便,黄色或黄绿色,味酸。呕吐少见,腹痛轻微。便检有大量脂肪球。 全身中毒症状:无。 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调:无。,50,重型腹泻:消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 消化道症状:腹泻加重,有时可有粘液血样便,呕吐明显,常有厌食,恶心,腹痛和腹胀。 全身中毒症状:精神萎靡,烦躁不安, 意识朦胧甚至昏迷。 明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。,51,脱水 Dehydration,由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足,使体液总量尤其细胞外液减少,导致不同程度脱水。 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同,造成体液渗
15、透压变化,导致不同性质脱水。 按脱水程度分:轻、中、重度脱水 按脱水性质分:低渗、等渗、高渗性脱水。,52,婴幼儿脱水判定标准: 皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环(心率、血压、脉搏、肢温、 体温、尿量),53,54,眼窝凹陷、眼裂不能闭合,55,口唇干燥、皲裂,56,皮肤弹性下降,57,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg (占体重) 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘
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