2012NCCN乳腺癌临床指南.ppt
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1、乳腺癌临床实践指南 中国版(源自NCCN英文版V.2.2011),目录Contents,单纯非浸润性乳腺癌的治疗指南,浸润性乳腺癌的全身辅助治疗指南,期及复发乳腺癌的治疗指南,浸润性乳腺癌的局部治疗指南,外科手术,化疗,内分泌治疗,双磷酸盐类,靶向治疗,放疗,乳腺癌,治疗指南的临床应用,病 例1 女,52岁,左乳外上象限1cm肿物 ,腋窝未及肿大淋巴结,行左乳肿物 切除术。 术后病理:导管原位癌。 进一步该选择何种手术方式? 术后是否需要化疗?,治疗指南的临床应用,病 例2 女,40岁,左乳外上2cm肿物 腋窝未及肿大淋巴结 检查未见远处转移 针吸活检提示:浸润性导管癌 选择何种手术方式?,治
2、疗指南的临床应用,病 例3 女,40岁,左乳浸润性导管癌级,ER(-)、PR(-)、 HER-2(-),腋窝淋巴结转移(3/22)。 行左乳癌改良根治术+CEF方案化疗6疗程,术后1年发现左锁骨上淋巴结肿大,行穿刺病检示转移癌。 胸部CT、腹部彩超、骨扫描未见转移。 1.左锁骨上转移灶如何治疗? 2.进一步该选用何种化疗方案? 3.是否放弃内分泌治疗及靶向治疗?,乳腺癌的术前检查,小叶原位癌(LCIS)的治疗指南,1.对于诊断为单纯LCIS的患者,在完成病史采集、体格检 查、诊断性双侧乳房X线摄片和病理检查(切除活检)之后,首选的治疗选择是随访观察。因为这类患者出现浸润性癌的风险很低(15年内
3、约为21%)。 2.在特殊情况下,如BRCA1/2突变、或有明确乳腺癌家族史的妇女,可考虑行双侧全乳切除乳房重建。 (LCIS诊断后,双侧乳腺发生浸润性乳腺癌的风险相等)。,导管原位癌(DCIS)的治疗指南,对DCIS患者的初始治疗选择及其共识等级如下: 1.肿块切除+放疗(1类); 2.全乳切除乳房重建(2A类); 3.单纯肿块切除,临床随访观察(2B类)。 目前没有证据表明上述3项选择间有生存差异。 不推荐单纯DCIS患者接受腋窝淋巴结清扫。 DCIS患者的随访: 1.每6-12个月一次的病史采集和体格检查,连续5 年,随后为每年一次。 2.每年接受一次诊断性的乳房X线摄片。,临床分期为、
4、T3N1M0期的局部治疗,一、肿块切除+外科腋窝分期+放疗 本指南允许对70岁、临床淋巴结阴性、ER阳性、T1期的乳腺癌患者实行保乳手术+他莫西芬(1类)或芳香化酶抑制剂(2A类)治疗,而无需放疗。 二、全乳切除+外科腋窝分期乳房重建,数项随机试验证实,作为大多数期和期乳腺癌的初始治疗,全乳切除+腋窝淋巴结清扫相对于采用肿块切除、腋窝淋巴结清扫加全乳放疗的保乳治疗是一样的(1类)。,早期病人保乳手术和根治术疗效相当 但患者和家人的生活质量大不一样 指南并不强调一定要保乳 医生应该提供患者和家人选择机会,保乳 VS 根治,全乳切除+外科腋窝分期后的放疗指南,对于切缘阴性、肿瘤5cm以及腋窝淋巴结
5、阴性的患者,在全乳切除术后不推荐放疗,争议【肿瘤大于5cm或切缘阳性者应当放疗】,外科腋窝分期、A和B期乳腺癌,1.如不适合行前哨淋巴结活检: 直接/级腋窝淋巴结清扫。,2.如适合行前哨淋巴结活检: 临床腋窝淋巴结阳性:/级腋窝淋巴结清扫。 临床腋窝淋巴结阴性 临床腋窝淋巴结阳性 前哨淋巴结定位并活检 但细针穿刺或空芯针 活检阴性。 如前哨淋巴结活检阴性,不需再行腋窝淋巴结清扫。 如前哨淋巴结活检阳性或未检出,则/级腋窝淋 巴结清扫。,保乳手术+放疗的禁忌症,绝对禁忌症: 既往做过乳腺或胸壁放疗 妊娠期间的放疗 弥漫可疑的或癌性微钙化灶 病变广泛,不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘 阴性且
6、不致影响美观 阳性病例切缘 相对禁忌症: 累及皮肤的活动性结缔组织病(尤其是硬皮病和狼疮) 复发高危因素: 肿瘤5cm 灶状阳性切缘 已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女 35岁的妇女,对于肿瘤较大的临床和A(仅T3N1M0)的肿瘤患者,如果除了肿瘤大小外,其他条件均符合保乳手术标准,且患者希望进行保乳,可考虑术前化疗。 化疗前活检仅限于空芯针活检或FNA细胞学检查。 建议在化疗前进行前哨淋巴结活检。 鼓励化疗前在乳腺X线、超声或其他方法引导下经皮穿刺在乳腺中植入定位夹,标记肿瘤位置,有助于化疗后手术时切除最初的肿瘤区域。 术前AC T方案(4周期)优于AC方案(4周期),体积较大的临床、T
7、3N1M0期肿瘤的术前化疗,局部晚期乳腺癌(非炎性乳腺癌)的治疗 【A(T3N1M0除外)B或C】,1.术前化疗: 标准治疗为以基于蒽环类紫杉类化疗作为术前初始治疗。 HER-2阳性患者初始化疗方案应包含曲妥珠单抗。 2.如术前化疗缓解: 全乳切除+腋窝淋巴结清扫+放疗 肿块切除+腋窝淋巴结清扫+放疗 (如术前未完成完整的化疗,术后应按计划接受完整的化疗和/或内分泌治疗、靶向治疗)。 3.如术前化疗未缓解,考虑进一步化疗和/或放疗,仍未缓解,则个体化治疗。 *凡推荐用于术后辅助治疗的化疗方案都可用于术前化疗,如使用内分泌治疗,绝经后受体阳性患者优先考 虑芳香化酶抑制剂。,复发或期乳腺癌的治疗,
8、仅局部复发,1.初次治疗为肿块切除+放疗, 则行全乳切除+腋窝清 扫。 2.初次治疗为全乳切除+腋窝清扫+放疗, 则可先行手术切除(如局部治疗有治愈可能)。 3.初次治疗为全乳切除且未行放疗, 则手术切除+放疗(如局部治疗有治愈可能)。,1.腋窝复发 手术切除+放疗。 2.锁骨上复发 放疗。 3.内乳淋巴结复发 放疗。,复发或期乳腺癌的治疗,仅区域复发或局部和区域复发,复发或期乳腺癌的治疗,全身转移,1.有骨转移 加用双磷酸盐 全身辅助治疗(化疗/内分泌治疗/靶向治疗)。 2.无骨转移 全身辅助治疗(化疗/内分泌治疗/靶向治疗)。,骨转移的支持治疗双磷酸盐治疗,有骨转移特别是溶骨性转移的患者,
9、如果预计生存期3个月且肌酐3mg/dl,可接受地诺单抗、唑来磷酸或帕米磷酸联合枸橼酸钙和维生素D治疗(1类)。 双磷酸盐可预防乳腺癌骨转移患者骨相关事件的发生(骨折、需要接受治疗的骨痛、脊髓压迫和高钙血症)。 在静脉双磷酸盐治疗前,应先监测血钙、血肌酐、血磷及血镁水平。 双磷酸盐治疗骨转移属于姑息治疗,对患者总生存率没有改变。,原发肿瘤0.5cm 1cm(含1cm)且淋巴结阴性,辅助内分泌治疗化疗+曲妥珠单抗 原发肿瘤1cm或淋巴结阳性,辅助内分泌治疗+化疗+曲妥珠单抗。 HER-2阳性指FISH或CISH检测阳性或IHC检测(+),IHC(+)的患者应由FISH或CISH检测进一步证实。,浸
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