王华丽-宫颈病变医院讲课.ppt
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1、宫颈病变的诊断及处理,山东大学第二医院 王 华 丽,正确诊治宫颈病变的临床意义 宫颈病变诊断流程 宫颈病变治疗流程,宫颈病变(cervical lesions) 是一个尚未有明确定义的概念,指在宫颈区域发生的各种病变,包括炎症,损伤,肿瘤(宫颈良性肿瘤、宫颈癌前病变及宫颈癌),畸形和子宫内膜异位症等。 临床常指宫颈癌前病变及宫颈癌的筛查和处理过程。,重要性及意义,宫颈病变是女性常见的疾病之一,严重危及妇女的身心健康和家庭的稳定。宫颈癌是全球妇女中仅次于乳癌的第二位常见恶性肿瘤。在发展中国家妇女中,其发病率位居恶性肿瘤首位。全世界每年约有新发病例46.5万,我国每年新发病例13.15万,约占全球
2、总数的1/3。,世界每年约有20万人死于宫颈癌。 近年来,宫颈癌发生有年轻化趋势。 中华癌症预防与控制规划纲要(20042010)将其列为我国重点防治的十大癌症之一。,宫颈癌的病因已经明确。 致癌性人乳头瘤病毒(hr-HPV)持续性感染,是导致宫颈浸润癌及其高等级癌前病变(CIN,包括原位癌)的主因。 近年的研究证明: 15种hr HPV持续性感染是引发宫颈癌的必要而非充分条件。 发生宫颈癌及其HGCIN的重要因素是:HPV的型别:16、18,流行病学:,HPV感染在有性活动的人群中普遍存在。 女性开始性生活的第一个10年宫颈HPV感染累计发生率高达50%-80%。 其中90%以上会自动清除。
3、 大多数感染HPV的年轻妇女,即使是hr HPV感染、即使发生了上皮的轻微异常,因机体有效的免疫反应,HPV感染与上皮异常都可以自动清除。只有少数持续性高危型的HPV感染(因无症状、未能定期妇检、未能及时医疗干预)最终发生高级别癌前病变或宫颈癌。,HPV经性行为传播。由HRHPV感染引起的癌前病变发展到宫颈浸润癌通常需要1020年。宫颈癌有效的防治,在于针对高危人群的定期筛查与治疗。 宫颈癌筛查方法的突破: (1)薄层液基细胞学 (2)检测HPV-DNA,发达国家宫颈癌防治的经验与流行病学资料证明,如果每12个月能对适龄妇女(2565岁)进行一次有效的宫颈筛查(cervical screeni
4、ng),并对筛检出的宫颈疾病予以规范化治疗,对绝大多数妇女来说就可有效地防治宫颈癌。,防止宫颈病变诊断和治疗中的过度。 子宫颈“糜烂”不是癌前病变 。 长期以来人们认为宫颈“糜烂”是发展成癌的高危因素,应积极治疗,包括各种物理治疗,甚至行高频电刀环切(LEEP)和锥切,存在严重的过度治疗。现代对宫颈“糜烂”的观点是:年轻女性受卵巢激素的影响,出现柱状上皮异位,形成肉眼下的所谓“糜烂”,不属于病变,没有必要对其进行人为干预。对于生育年龄妇女,发现宫颈“糜烂”,首先应常规进行宫颈筛查,除外癌前病变。对于非癌前病变,一般不用治疗。有些患者“糜烂”面积大,分泌物多时可予以物理治疗,不必采取手术切除。需
5、要注意的是物理治疗并不能避免宫颈发生上皮内瘤变(CIN)或早期癌(ECC)。,另一方面需防止对宫颈病变诊断不足,因CIN或宫颈癌时宫颈常呈“糜烂”状。如果对宫颈“糜烂”不加以筛查,盲目治疗,可能会使CIN或宫颈癌漏诊。因此强调在进行任何宫颈治疗前,包括妇科手术前要常规行宫颈筛查。,设立宫颈病变专业门诊,工作中一个基本要点就是要遵循“三阶梯”模式,既按照宫颈细胞学筛查和HPV检测(必要时)阴道镜检查宫颈活检/颈管诊刮的步骤进行系统诊断和治疗。在治疗,也应遵循个体化原则。早发现、早处理宫颈病变,正确诊治宫颈癌变,提高妇女的生活质量。,三阶梯的意义,细胞学筛查和HPV检测初筛 阴道镜检查助诊 病理检
6、查确诊,宫颈筛查的适用人群,有3年以上性行为,或21岁以上有性行为的妇女应进行每年一次的宫颈涂片检查。 对于生育年龄妇女,发现宫颈“糜烂”,首先应常规进行宫颈筛查,除外癌前病变。 在进行任何宫颈治疗前,包括妇科手术前要常规行宫颈筛查。 对于有症状的宫颈病变(阴道排液、接触性出血)进行宫颈细胞学检查更加必要。 异常的细胞学结果已成为是否需要进一步检查有无宫颈异常的“引航员”。,目前新柏氏液基薄层细胞学检测技术( ThinPrep cytologic test, TCT) 已成为国内外妇产科宫颈阴道细胞学疾病检查的优先选用方法。TCT采用特制塑料刮板和颈管刷分别收集宫颈外口和颈管的脱落细胞,将收集
7、的细胞洗入盛有Thinprep 细胞保存液小瓶中,这样几乎保存了取材器上所得到的全部标本,也避免了常规涂片过程中所引起的细胞过度干燥造成的假象。保存液中的标本经Thinprep2000 系统程序化处理,制成直径为2 cm 的薄层细胞涂片,95%酒精固定,巴氏染色后由医师于显微镜下阅片诊断。在涂片中的不正常细胞容易被观察,并且湿固定的细胞核结构清晰,易于鉴别,降低了假阴性率。,TCT 使用新的细胞病理学报告方法2001伯塞斯达(The Bethesda System,TBS)诊断标准进行描述性诊断报告,这是一种更科学、实用的诊断方法,逐渐取代巴氏分类法。,TBS 分为正常范围、意义不明的不典型鳞
8、状上皮(ASCUS) 、鳞状上皮内病变 (SIL) 和鳞状细胞癌(SCC) 。SIL 包括低度鳞状上皮内病变(LSIL) 和高度鳞状上皮内病变(HSIL) 。腺上皮不正常为意义不明的不典型腺细胞(AGUS) 和腺癌。,HPV检测,杂交捕获试验(HC) 是用于检测HPV DNA 的新技术。可同时检测13 种高危型HPV(16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 及68)。目前该法已经得到世界范围的认可,广泛地用于子宫颈癌的筛查和随诊。HPV DNA 检测 (HC) 发现子宫颈高度以上病变的灵敏度为95左右,明显优于液基细胞学,但特异度为85左右,略低于液基细胞学。对
9、于宫颈细胞学诊断为不能确定意义的非典型鳞状细胞(ASCUS)和低度鳞状上皮内病变(LSIL)的患者,均应进行HPV检测,若高危型HPV检测为阴性,患者可以随诊观察,半年和一年要复查宫颈细胞学检查。,HPV DNA检测的意义: 极大降低细胞学检查的假阴性结果。 分流不典型鳞状细胞(ASCUS) 和低度鳞状上皮内病变(LSIL) 的随访,减少阴道镜检查及病理活检率。 与细胞学检查联合进行宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的筛查,提高筛查效率,可达100。 作为宫颈病变治疗后的随访指标,利用HPV DNA 监测治疗效果、评价不同治疗方法。,阴道镜(colposcopy)为低倍显微镜,放大倍数在440 倍,直接观
10、察宫颈表面血管及上皮的形态结构。通过阴道镜对细微结构的观察,使活检目标更具准确性,对其病变性质进行区分,提高活检的阳性率。达到早期筛查早期诊断。 与细胞学相比,阴道镜与组织学有更高的诊断符合率,阴道镜和细胞学是互为补充的两种筛查诊断技术,阴道镜可纠正假阴性的细胞学结果。但对阴道镜图像的解释带有一定的主观性,可影响诊断和活检部位的选择。,阴道镜检查为一无创性检查手段,可动态观察病变发展过程,密切注意疾病的变化,并可作为治疗后长期随访的工具。 阴道镜检查指征: 细胞学检查阳性或可疑; 细胞学检查阴性但肉眼观察可疑癌; 临床可疑病史; 子宫颈病变治疗前; 宫颈癌术前。,临床处理,子宫颈病变的治疗,应
11、根据患者年龄,婚育状况,病变程度、范围和级别、随诊条件以及病人意愿综合考虑,采取不同的处理和治疗方法。不管采用何种方法进行治疗,患者一定要进行严密随诊。,依据2006 ASCCP循证医学指南,相同的宫颈细胞学筛查结果,在不同的女性人群中,检出CIN,的风险不同,因此,应划分出不同的女性人群,予以不同的临床处理。她们包括普通人群(非特殊人群)和特殊人群:青春期(20岁)、妊娠期、绝经期后及免疫功能低下的妇女。 ASCUS ASCUS-H LSIL HSIL AGC,未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程(ASC-US) ASC-US是宫颈细胞学报告中最常见的类型。在处理ASC-US时,要注
12、意以下因素: (1)检查结果重复性差; (2)宫颈浸润癌及其癌前病变在该组妇女中检出率极低; (3)HR HPV DNA阳性率约为40% 51%,妊娠期妇女 首选阴道镜检查,推迟至产后6周,不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变的临床处理流程(ASC-H) 在ASC-H的妇女中,CIN,的检出率为26% 68%,HRHPV DNA阳性率74%88%, ASC-H代表着不能明确的CIN,以及活跃的HPV感染。无论何种人群,首选阴道镜检查。,低度鳞状上皮内病变的临床处理流程(LSIL) LSIL高度预兆宫颈HPV感染。LSIL妇女中HRHPV DNA阳性汇总率76. 6%。CIN,及癌的检出率约12%
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