循环系统疾病=心力衰竭.ppt
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1、循环系统疾病,中国中医科学院西苑医院 心血管病研究所,本科生内科学教学,高铸烨 ,第二章 心力衰竭,3,当心力衰竭发生时,当心力衰竭发生时,4,当心力衰竭发生时,5,心力衰竭的概念,各种心脏疾病导致心功能不全的综合征。 在静脉回流量前提下,心脏的收缩和/或舒张能下降,引起心排血量减少,组织器官灌不足,不能满足机体代谢需要,同时伴有肺循环和/或体循环淤血的临床病理生理综合征。,6,心力衰竭的危害,心力衰竭,心律失常,生活质量降低,影响器官功能,7,泵衰竭 59% 心律失常 13% 猝死 13%,死亡率及死亡原因,心衰诊断2年后死亡率 男性40%,女性35%,心衰诊断6年后死亡率 男性85%,女性
2、70%,心衰病人年死亡率 NYHA II-III级 10-25% NYHA VI级 40-50%,流行病学,8,65岁以上老年人 7.4%,心衰人群发病率 1.5-2%,9,主要内容,总论 慢性心力衰竭 急性左心衰竭 舒张性心力衰竭,总 论,基本病因 诱因 病理生理机制 分类 心功能分级,从心衰机制上分类,11,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,基 本 病 因,12,收缩性,前负荷,后负荷,每搏输出量,心输出量,基 本 病 因,13,原发性心肌损害,心脏负荷过重,炎症、缺血、坏死,前负荷、后负荷增加,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷 (舒张期容量),后负荷 (射血阻抗),心率,房
3、室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害:缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 (糖尿病性心肌病等),高血压、瓣膜狭窄(半月瓣),心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加,如贫血、甲亢,心力衰竭的基本病因,诱 因,感染:呼吸道感染-最常见 心律失常 心脏负荷增加 合并其他疾病 电解质紊乱与酸碱平衡失调 药物,15,心衰理论和实践的发展,第一阶段(解剖学阶段)-20世纪70年代以前 第二阶段(血流动力学阶段)-20世纪70年代至90年代 第三阶段(神经体液阶段)-20世纪90年代以后 第四阶段(分子生物学阶段?)-未来 -基因在心衰中的改变 -基因治疗
4、?心肌细胞移植?,16,病理生理机制,17,正常,心力衰竭,Frank-Staling 机制,心力衰竭发生机制,18,神经内分泌激活,心肌梗塞,血流动力学负荷过重,神经内分泌激活,心肌细胞 坏死,心肌细胞 肥厚,心肌间质 纤维化,冠状动脉 增厚,毛细血管 生长不足,心肌重塑、心力衰竭,19,神经内分泌系统活性增强,交感神经系统,肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS),体液因子变化,20,交感神经系统与心力衰竭,21,RAS系统与心力衰竭,心脏组织及细胞重塑,肾素,AngI,AngII,血管紧张素原,ACE,22,体液因子与心力衰竭,水钠潴留,外周血管收缩 后负荷增加,心肌细胞肥大增生,心脏重塑,内
5、皮素 (ET),扩张血管 排钠增加 后负荷降低 拮抗血管紧张素,心功能改善,水钠潴留,外周血管收缩 后负荷增加,脑钠肽,水钠潴留,23,心室重塑与心力衰竭,表现为: 心脏几何形状改变 心室肌反应性肥大和扩大,心力衰竭的基本机制,概念:由于一系列复杂的分子和细胞机制导致 心肌结构、功能和表型的变化。 包括心肌细胞肥大、凋亡,胚胎基因和蛋白质的再表达,细胞外基质和组成的变化。,24,EF降低和左心室重塑之间的关系,SV 100 EF 60%,SV 100 EF 40%,SV 100 EF 25%,SV: 收缩期容量; EF: 射血分数,心力衰竭神经体液的代偿和失代偿,交感神经激活,细胞因子或血管活
6、性因子活性异常,水、钠潴留,水肿 肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低,心肌细胞功能 障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化 疾病进展,血管紧张素 儿茶酚胺 毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素-血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,26,慢性心力衰竭个阶段的演变,心功能分级及客观评价,28,心衰的分类,急性心力衰竭,慢性心力衰竭,左心衰竭,右心衰竭,全心衰竭,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,慢性心力衰竭,Chronic Heart Failure(CHF),分类 左心衰竭 右心衰竭 治疗,30,左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭,CHF的分类,31,肺
7、淤血,心排出量减低 组织器官灌注不足,左心衰竭,32,肺淤血,左心衰竭临床表现,咳嗽、咯痰-白色浆液性泡沫样痰 咯血大咯血(肺循环和支气管循环之间侧支破裂) 乏力、倦怠 少尿及肾功损害,33,呼吸困难,劳力性呼吸困难最早 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿,34,左心衰竭体征,心脏体征-心脏扩大 心率增快、交替脉 心尖区舒张期奔马律 基础心脏病体征,肺部体征-肺部湿性罗音(移动性),中枢性紫绀,辅助检查,胸部正侧位片 超声心动图 血流动力学测定 心电图,35,胸部X线片-心脏扩大,36,胸部X线片-肺淤血,37,超声心动图(UCG),评价心功能 心脏扩大:左房和/或左室扩大 收缩功能下降
8、:EF 1.2),38,39,40,41,血流动力学监测 中心静脉压(CVP) 左心房压(LAP) 肺动脉压(PA) 肺动脉楔压(PAWP) 动脉血压(ABP),42,球囊漂浮导管 (Swan-Ganz catheter),左心衰竭诊断及鉴别诊断,诊断: 症状-呼吸困难 体征-双肺啰音、左心扩大、心率快 辅助检查-左心扩大、肺淤血,43,鉴别诊断: 支气管哮喘-氨茶碱、吗啡 支气管炎、肺炎,右心衰竭临床表现,消化道症状-消化道淤血 食欲不振 恶心、呕吐 腹胀 肝区胀痛,44,体循环淤血,劳力性呼吸困难,右心衰竭体征,45,水 肿-下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿 最早出现-踝部水肿 胸腔积液、腹
9、腔积液、心包积液,46,颈静脉征-颈静脉怒张、颈静脉搏动 肝颈静脉反流征阳性,肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化,47,周围性紫绀,心脏性恶液质,右心衰竭诊断及鉴别诊断,诊断:体循环淤血体征+右心扩大 体循环淤血体征 水肿 颈静脉怒张、颈静脉搏动 肝颈静脉反流征阳性 肝脏肿大伴压痛 心源性肝硬化,48,右心衰竭的鉴别诊断,49, 心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化腹水,治疗目的及原则,抑制神经-内分泌系统激活,50,病因治疗 ,减轻心脏负荷,增加心肌收缩力,治疗目的 延缓左室重塑 提高生活质量 减少并发症 降低死亡率,病因治疗,基础心脏病的治疗 去除诱发因素,51,减轻心脏负荷的治疗,休息 限盐-6g/
10、天 利尿剂 血管扩张剂,52,53,利尿剂,排水排钠、减轻液体潴流体征,保钾利尿剂(安体舒通) (氨苯喋啶 ),噻嗪类利尿剂(氢氯噻嗪),袢利尿剂(速尿 ),利尿剂应用注意事项,54,利尿剂副作用 水及电解质紊乱 影响血脂和血糖代谢 抑制尿酸排泄,55,血管扩张剂,适应证 原发性心肌损害 瓣膜返流性心脏病,禁忌证 血容量不足 低血压 肾功能衰竭 左室流出道、流入道梗阻,种类,硝酸酯类,硝普钠,ACE-I,56,增强心肌收缩力药物,洋地黄制剂 地高辛 西地兰,非洋地黄类制剂 肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 米力农,洋地黄类药物,【作用机理】 正性肌力作用 -抑制Na-
11、K-ATP酶 抑制房室传导作用 兴奋迷走神经作用,57,洋地黄类药物,58,【适应症】 各种原因的收缩性心力衰竭 快速性室上性心律失常 -房颤、房扑、室上速,洋地黄类药物应用禁忌症,以上的房室传导阻滞 病态窦房结综合征 肥厚型梗阻型心肌病 单纯的二尖瓣狭窄伴窦性心律者 AMI最初24小时内 预激综合症伴房颤、房扑 洋地黄中毒与过敏,59,洋地黄中毒,心律失常 心力衰竭加重 快速性心律失常 室性早搏二联律 房速伴2:1传导阻滞 非阵发性交界区性心动过速 房颤伴以上的房室传导阻滞 缓慢性心律失常: 以上的房室传导阻滞,60,心脏表现,洋地黄中毒的心电图表现,61,洋地黄中毒的心脏外表现,胃肠道反应
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