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1、公 共 卫 生 学 院,黄 河 浪,第 五 章,诊断试验和 筛检试验,2010PPT,案例,乳腺癌?,一系列的筛检与诊断试验,案例,乳腺癌?,一系列的筛检与 诊断试验,案例,乳腺癌?,一系列的筛检 与诊断试验,穿刺抽吸术(细针),案例,乳腺癌?,一系列的筛检 与诊断试验,案例,乳腺癌?,一系列的筛检 与诊断试验,思考,一名54岁妇女患乳腺癌概率的估计,0,100,13,60,20,40,80,64,0.3,患乳腺癌的概率(%),钼钯X线异常,FNA检测阳性,乳房触 诊正常,若FNA检测阴性,则99%的把握可排除乳腺癌,第一节 概述, 筛检Screening 运用快速、简便的检验、检查或其他措施
2、,在健康的人群中,发现那些表面健康,但可疑有病或有缺陷的人。,诊断Diagnosis 指临床上医务人员通过详尽的检查及调查等方法收集信息、资料,经过整理加工后对病人病情的基本认识和判断。, 筛查目的,1 实现“三早” 2 发现高危人群 3 了解疾病的自然史 4 进行疾病监测,筛查类型,按对象范围分 整群筛查 选择性筛查,按项目数量分 单项筛查 多项筛查,按目的划分 治疗性筛查 预防性筛查,筛检与诊断示意图,筛检阴性 (未患某病),筛检阳性 (病人或可疑病人),诊断阴性 (未患某病),病人,治疗,筛查 诊断,筛检,诊断,1 重大公共卫生问题 2 对疾病有进一步的诊断 方法和条件 3 对疾病有有效
3、防治措施 4 有早期识别症状、体征、 检测办法 5 了解疾病的自然史 6 方法简单、快速、经济、 安全、有效 7 很节省 8 有财力保证 9 有完整、定期筛查计划 考虑成本与收益 10 合符医学伦理,1 灵敏度、特异度要高 2 快速、简单、价廉、 易进行 3 安全、可靠、尽量见 赛、减少损伤和痛苦,二 运用 原则,筛检试验,识别健康人与可疑患者 1 目的:早期发现疾病 2 对象:以社区表面健 康者 3 方法:简便、快速、 痛 苦少 4 费用:便宜 5 处理:进一检查和观察,诊断试验,识别可疑患者与真正的病人 1 目的:确诊疾病 2 对象:医院门诊和住院 病人 3 方法:精确且相对复杂、 费时等
4、 4 费用:相对昂贵 5 处理:治疗,第二节 诊断试验和筛检试验的评价,一 评价的基本步骤 评价:将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法-“金标准”进行同步盲法比较,判定对疾病“诊断”的真实性和价值,金标准,特 定 人 群,病人,非病人,待评价筛查方法,评价指标,筛查方法的评价程序,阳性,阴性,阳性,阴性,(一) 确定金标准 金标准(Gold standard ): 目前被公认的最可靠、最权威的、可以反映有 病或无病实际情况的诊断方法(又标准诊断),(二)(六)的内容自学(从略)P94 95,尸检 特殊检查和影像诊断 长期随访的结果,活检 手术发现 微生物培养,主要指标有三类: 真实性(定义)
5、 可靠性(定义) 收益,二 评价指标,评价试验整理表,(一)评价试验真实性(validity) 测量值与实际值相符合的程度,亦称效度,又称准 确性(accuracy) 包括 灵敏度与假阴性率 特异度与假阳性率 约登(正确)指数 粗一致( 符合率),1 灵敏度与假阴性率, 灵敏度(真阳性率) 即实际有病而按该筛检标准被正确地判 为有病的百分率 假阴性率(漏诊率、第二类错误) 即实际有病,但根据该筛检标准被定为非 病者的百分率,2 特异度与假阳性率,特异度(真阴性率) 实际无病按该诊断标准被正确地判 为无病的百分率 假阳性率(误诊率、第一类错误) 即实际无病,但根据该诊断标准被 定为有病的百分率,
6、3 约登(正确)指数,约登指数,是灵敏度和特异度之和减去1 约登指数=(灵敏度十特异度)1 l-(假阳性率十假阴性率),约登指数介于01。约登指数越接近1, 该试验的真实性越好。,4 粗一致性(符合率),粗一致率 = a+da+b+c+d100% 该值越大,试验的真实性越好,例1 某病患病状况与筛检结果,计算结果 灵敏度 =165/(165+45)100%=78.6% 特异度 =730/(80+730) 100% =90.1% 正确指数 =78.6%+90.1%-1=68.7% 符合率 =(165+730)/1020 100%=87.7% 假阴性率 =45/(165+45) 100%=21.4
7、% 假阳性率 =80/(80+730) 100%=0.24,+ 165 80,D C, 45 730,(二)评价试验的可靠性(Reliability), 又称信度、精确度,指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时,所获结果的一致性 1 影响因素 受试对象生物学变异 观察者的差异 实验条件的差异,这样做可靠吗?,(1)变异系数(Coefficient of variance,CV),CV = S X 100% 该指标适用于计量资料的可靠性分析。 CV越小,可靠性越好。 (2)符合率(同上),2 评价可靠性的指标,(3)Kappa值 考虑了机遇因素对一致性的影响 Kappa值 =实际一致性/
8、非机遇一致性,该值表示不同观察者对某一结果的判定或同一观察者在不同情况下对某结果判定的一致性程度。Kappa值范围在与之间,Kappa值越高,一致性越好。,表2 Kappa值判断标准,例2:甲乙两医生肺结核X光诊断,观察一致性(P0) =(a+d) / N=(46+30) /100=78% 机遇一致性(PC) =(R1C1 / N + R2C2 / N) /N =(56x58/100+44x42/100)/100=51% 非机遇一致性 =100% 51%=49% 实际一致性 =78% 51%=27% Kappa值 =实际一致率/非机遇一致率 =27%/49%=0.55(中等),(三)评价试验的
9、受益,即从个人效益和社会效益的生物学、社会经济学等 方面进行评价,可用间接指标 1 预测值(Predictive value),阳性预测值:是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性 阴性预测值:是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性,摘自(流行病学进展第4卷,施侣元,1986),例3 灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果,灵敏度越高,阴性预测值越高 特异度越高,阳性预测值越高 与受检人群目标疾病患病率(P)密切相关,(2) 似然比(Likelihood ratio),有病者中得出某一筛检试验结果的概率与 无病者得出这一概率的比值。 是同时反映灵敏度和特异度的复合指标, 阳性似然比: 筛检试验
10、结果的真阳性率与假阳性率之比 阴性似然比 筛检试验结果的假阴性率与真阴性率之比,Bibbo等人选择114例乳腺触诊无可疑包块而钼钯X线检查异常的女性病例,先行FNA检测,随后在同侧乳腺做了手术活检,结果列于下表,计算预告值和似然比,FNA检测与手术活检诊断乳腺癌的比较,案例4:,阳PV=a/(a+b) 100%= 14/22100%=63.63 % 阴PV= d/(c+d) 100%=91/92100%= 98.91% 阳LR=14/158/99=11.55, 即活检乳腺癌者用FNA试验结果 阳性者是非乳腺癌的2.5倍 阴LR=1/1591/99=0.072 即活检乳腺癌者用FNA试验结果 阴
11、性者只是非乳腺癌的7.2%倍,三 确定试验判断标准,判断标准即截断值(Cut off value)是确定试验结果阳性与阴性界点,或确定某项指标的正常值,以区分正常与异常 一个理想的指标: 真实性好 可靠性大 收益多,GS,重叠区,正常与异常的个人看法 相对的概念 重叠的性质 连续的过程,糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布, 受试者工作特性曲线(ROC) receiver operator characteristic curve,是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线,它可表示灵敏度和特异度之间的关系,糖尿病血糖试验的ROC曲线(李立明 2002),ROC曲线常用来决定最佳临界点,通
12、常最接近左上角那一点,可定为最佳临界点,假阴性率,.10,.20,.30,.40,.50,.60,.70,.80,.90,1.00,0,92,8,10,76,90,24,ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值,从而帮助临床医师作出最佳选择。,第三节提高实验效率的方法,一 优化试验方法 二 采用联合试验 并联:只要有任何一项筛检试验结果为 阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度 并联灵敏度=A灵敏度+(1-A灵敏度)B灵敏度 并联特异度=A特异度B特异度,串联:全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。 该法可以提高特异度 串联灵敏度=A灵敏度B灵敏度 串联特异度=A特异度+(1-A特
13、异度)B特异度,例5 联合试验筛检糖尿病的结果,串联:全阳为阳,否则为阴 并联:一阳即阳,全阴才阴,实验方法 灵敏度(%) 特异度(%),三 选择患病率高的人群(即高危人群)展开筛检,注:患病率越高阳性预测值越高,第四节 偏倚,一 领先时间偏倚 疾病自然史: 4年 3年 开始发病 出现症状 死亡 无症状期 临床诊断 临床患病期 未检人群 3年 根据临床 死亡 症状诊断 自诊断至死亡的时间中位数:3年 筛检人群 2年 出现症状 3年 死亡 临床诊断 筛检诊断 5年 死亡,自诊断至死亡的时间中位数:5年,(领先时间), 病程长短偏倚 恶性程度高 6月无症状期 1年有症状期 开始发病 出现症状 死亡 临床诊断 筛检间隔期1年 开始发病 出现临床 死亡 2年无症状期 症状诊断 4年有症状期 恶性程度低,小结: 筛检与诊断的概念和区别? 评价筛检或诊断试验真实性的常用指标及其相互关系? 选择筛检或诊断试验标准应遵循的原则。 评价筛检或诊断试验可靠性的常用指标有哪些? 筛检或诊断试验预测值的影响因素及其相互关系? 筛检或诊断试验的联合应用有几种方法?如何进行? 筛检中的常见偏倚?,Thank you,
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