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1、意识障碍,急诊科,概念,指人体对内外环境不能够认识,是高级神经系统功能活动处于抑制状态的结果。 严重者称为昏迷。 约占全部急症病例35%。 意识由两部分内容组成: 一、醒觉状态 二、意识内容,一、醒觉状态: 指人脑的一种生理过程, 即与睡眠呈周期性交替的清醒状态。属皮质下 激活系统的功能。 二、意识内容: 指人们的知觉、思维、情绪 记忆、意志活动等心理过程(精神活动),还有 通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反 应与外界环境保持联系的机敏力,属大脑皮质 的功能。,意识清楚基本条件,1.对外界环境的认知功能:即定向力,对时间、人物、地点的认知,在此前提下,才能进行分析、综合、判断、推理等思维
2、过程; 2.对自身的认知功能:即自知力,对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认。,觉醒障碍分为:,嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷 嗜睡(drowsiness):病理性睡眠过多过深,能被各种刺激唤醒,并能够正确回答问题和做出各种反应,但当刺激去除后又很快入睡。 昏睡(stupor):一种比嗜睡深而又较昏迷稍浅的意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。在持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避,可作简短而模糊的回答,但反应时间持续很短,很快又进入昏睡状态。昏睡时可见到运动性震颤、肌肉粗大抽动、或刻板的动作、强握和吸吮反射。,浅昏迷:仅对剧痛刺激(如压迫眶上神经)稍有防御性反应,各
3、种生理反射存在(如吞咽、咳嗽、角膜和瞳孔对光反射),呼吸、血压、脉搏一般无明显改变。 深昏迷:包括中度和重度昏迷。 中度昏迷:对强烈刺激可有防御反射,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动,呼吸、血压、脉搏已有变化。 重度昏迷:全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应,各种反射全部消失,呼吸不规则,血压下降。,意识内容障碍:,意识模糊、精神错乱、谵妄状态。 意识模糊:对周围事物反应迟钝。 轻度:易被忽略,临床表现为讲话不太流利, 用词不当或思路不连贯,定向力可能不够确切 中度:表现为只能回答简单的问题,回答问题 不连贯,定向力差。 严重:表现为只能讲简单的字或词,对周围事 物漠不关心。,精神错乱:
4、对周围环境的接触程度障碍,认识自己的能力减退,思维、记忆、理解与判断力均减退,言语不连贯并错乱,定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。 谵妄状态: 意识障碍同时伴有精神激动或躁动。烦躁不安,感觉错乱,定向力丧失语无伦次,可有幻觉。,诊断,一、病史 尽可能向陪送者询问下述情况: (一)起病缓急。 (二)有无头颅外伤史。 (三)有无经常服用安眠药物史,有无残留毒物,药物。 (四)有无饮酒。 (五)室内有无火炉及通风情况。 (六)有无糖尿病及降糖药物使用情况,有无慢性肾炎、肺心病、高血压、肝脏病、癫痫等病史。 (七)有无传染病史。 (八)发生障碍前,患者曾说有何不适。,二、体格检查 应作系统的全面检
5、查,但对下述检查应更加注意。 (一)生命体征(T、P、R、BP) (二)神经系统检查(瞳孔、眼球运动、脑膜刺激征、 反射检查等) (三)眼底检查。 (四)有无水肿、脱水、黄疸、皮疹、紫绀、头部外伤、呼出气体的气味。,三、辅助检查 (一)需作血红蛋白、白细胞、尿常规(包括尿糖)、血糖、二氧化碳结合力、血肌酐、血钾、钠、氯检查。 (二)针对病人病情先作: 1考虑为全身疾病引起者性。检查肝、肾功能、血气分析、尿毒物分析、血一氧化碳定性。 2考虑为颅内疾病引起者 头颅X线平片、头颅CT脑电图、脑血管造影、脑脊液检查。若有高颅压者,则在用脱水药物治疗后再作腰穿较为安全。,病因诊断,(一)确定是颅内疾病抑
6、(或)全身性疾病 1 颅内疾病 位于颅内的原发性病变,通常先有大脑或脑干 受损的定位症状和体征,较早出现意识障碍和 精神症状,伴明显的颅内高压症和脑膜刺激征。 提示颅内病变的有关辅助检查如:脑脊液检查 CT扫描等常有阳性发现。 分为两类:,主要呈现局限性神经体征,如脑神经损害肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧椎体束征等, 常见于脑出血、梗死、脑炎、外伤、占位性病变等; 主要表现为脑膜刺激征而无局限性神经体征,多见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。,如确定昏迷是颅内病变引起,尚需进一步确 定是颅内局限性病变抑或弥散性病变,如是 前者,它是位于幕上抑或幕下,具体病变是 什么。即将颅内病变又进一步分为: 颅内幕上
7、局限性病变 颅内幕下局限性病变 颅内弥散性病变,颅内幕上局限性病变,病因:颅内血肿(硬膜内、外;脑内)脑梗死,脑肿瘤,脑脓肿,脑寄生虫病,脑囊肿、肉芽肿等。 临床特点: 先有偏瘫等进行性定位症状; 逐渐出现颅内压增高表现; 最后意识障碍、脑干受损体征及脑疝表现; 中线病变除脑中线结构受损外,并较早出现意 识障碍。,颅内幕下局限性病变,病因:脑干梗死、出血、肿瘤;小脑出血、脓肿、肿瘤。 临床特点: 昏迷前有单侧脑干定位体征; 昏迷同时既有脑干各平面受损表现; 较早出现颅内压增高表现。,病因:颅内感染(脑膜炎、脑炎)脑震荡,广泛性脑损伤,蛛网膜下腔出血,癫痫发作后昏迷,脑部变性病。 临床特点: 昏
8、迷前除有神经精神症状外,并有原发病(如感染、外伤等)的表现; 意识障碍明显; 弥漫性或多灶性脑实质受损体征,伴脑膜刺激征 有颅压高和中央型脑干功能紊乱体征 脑脊液改变依病因而异,颅内弥散性病变,病例1:某中年男性患者,高血压病史,体力劳动时突然意识不清,伴呕吐,测血压240/140mmHg,双瞳孔不等大,双侧巴氏征阳性。典型的脑出血脑疝。,病例2:中老年男性患者,被家人发现意识不清,伴呕吐,小便失禁。既往高血压,糖尿病病史,口服降糖药治疗具体不详,患者独自居住,发病时情况不详。屋中无煤火。测血压220/120mmHg,双侧瞳孔正大等圆,双侧病理征阳性。非常像脑出血,但是要考虑1.脑卒中?2.低
9、血糖症?3.酮症酸中毒?都有可能。第一步?指尖血糖测定0.9mmol/L,静推高糖后患者清醒,头CT未见异常。所以诊断低血糖昏迷。注意持续低血糖可造成不可逆昏迷。,病例3:老年女性患者,晨起被人发现昏迷,未呕吐,屋中无煤火。既往高血压,风心病房颤,糖尿病。测血压160/100mmHg,双侧瞳孔正大等圆,听诊心率不规整,病理征未引出。考虑:脑栓塞?低血糖?酮症?急查指尖血糖:9.00mml/L,因此不考虑低血糖和酮症,脑栓塞可能性大,进一步查头CT证实为大面积脑栓塞。,病例4:老年男性,被家人发现意识不清伴呕吐。既往脑梗塞,高血压,糖尿病肾病 ,肾性高血压,两天前行血液透析治疗。查血压180/1
10、20mmHg,双瞳孔正大等圆,双肺听诊未闻及罗音,心率86次/分,左侧巴氏征阳性。这个病人我们首先考虑的应该是脑出血,理由血压高,呕吐,透析后,左侧巴氏征阳性。结果来院后测血糖1.6mmol/L,静推高糖后患者清醒,肢体活动自如,头CT多发脑梗塞,右基底节软化灶。故诊断低血糖昏迷。,分析该患者高血压为肾性高血压平时控制不佳,呕吐不一定都是高颅压引起,所有严重疾病都可以使胃蠕动减慢出现呕吐,病理征考虑是大脑因低血糖缺少能量供应,本来的缺血区又缺少能量,既往脑梗死,故出现巴氏征阳性。再一个注意老年人对低血糖反应不灵敏,心率不一定很快,也不一定大汗。,以上可以看出,脑血管病的表现不一定都是脑卒中,指
11、尖快速血糖测定非常重要,且费用低,出结果快,所以凡是昏迷病人均应测定,可以迅速诊断或排除低血糖、酮症酸中毒。但是也应注意不同血糖仪测量结果偏差可能很大。有一年轻女性心悸头晕,无明显出汗,当地测指尖血糖4.8mmol/L,输液后无好转,来院后查心电图窦速,指尖血糖2.6mmol/L,给予高糖后心悸头晕症状消失。,2全身性疾病,全身性疾病可影响脑代谢,引起弥散性脑损害,又称代谢性脑病。 临床特点:先有颅外器官原发病的症状和体征,以及相应的实验室检查阳性发现,后才出现脑部受损的征象。 由于脑部损害为非特异性或仅是弥散性功能抑制,临床上一般无持久性和明显的局限性神经体征和脑膜刺激征;,先有精神异常,意
12、识内容减少。一般是注意力减退,记忆和定向障碍,计算和判断力降低,尚有错觉、幻觉,随病程进展,意识障碍加深。如昏迷较深和代谢性呼吸抑制很严重,而眼球运动和瞳孔受累却相对较轻。脑脊液改变不显著。 颅脑CT扫描等检查无特殊改变,不能发现定位病灶。,常见全身性疾病,缺氧(脑氧供不足而血流量正常) 1 氧分压及氧含量均低:肺部疾病、窒息等; 2 氧分压正常而氧含量低: CO中毒、变性血红蛋白症、严重贫血。,缺血(弥散性脑氧供不足,血流量降低) 心输出量降低:心脏停搏、严重心律失常、 房室传导阻滞(AVB)、心梗、心衰、主动脉狭窄、肺梗死; 体循环阻力降低:昏厥、血容量减少、中毒性 休克 脑血管阻力增加:
13、高血压脑病; 血粘稠度增高:红细胞增多症、巨球蛋白血症 广泛性小血管阻塞:弥散性血管内凝血(DIC)、系统性红斑狼疮(SLE)、脑型疟疾等,低血糖 体内胰岛素增多:胰岛细胞瘤;糖代谢障碍:严重肝病、内分泌病;胰岛素注射过量。 代谢障碍(内源性中毒):肝性、肾性、肺性脑病、甲状腺危象、垂体/肾上腺功能不足或危象等。 中枢神经系统抑制(外源性中毒):镇静药过量,如巴比妥类、安眠药、氯丙嗪、鸦片类等。,水、电解质代谢障碍:渗透压过高或过低、酸/碱中毒、高/低钠血症、低钾等。 感染中毒性脑病:败血症、菌痢等严重感染。 环境温度和体温调节障碍:中暑42C、 低温32C。,(二)据伴随症状、体征判断意识障
14、碍病因,伴抽搐者:见于癫痫、子痫、高血压脑病、脑水肿、尿毒症、脑缺氧、脑缺血、感染中毒性脑病。 伴颅压增高者:见于脑水肿、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血。,伴高热者:见于脑炎、脑膜炎、中暑、 感染中毒性脑病、甲亢危象、肾上腺危象阿托品中毒、脑干损伤等。 伴低体温者:见于低血糖昏迷、休克、冻伤、甲状腺功能减退危象、肾上腺功能减退、安眠药中毒、脑干梗塞等。,伴高血压者:见于高血压脑病、脑卒中、 子痫、嗜铬细胞瘤危象等。 伴低血压者:见于大量失血、感染中毒性 休克、心源性休克、烧伤、脱水等。,伴深大呼吸者:见于各种原因引起的代谢性酸中毒。 伴浅弱呼吸者:见于肺功能不全、药物中毒中枢
15、神经损害。 伴潮式呼吸着:见于间脑和中脑上部损害 伴长吸气呼吸:中脑下部和桥脑上部损害,呼出气体的气味:如尿毒症者有尿味,酮中毒患者有苹果味,肝昏迷时有肝臭味,酒精中毒者有酒味,有机磷中毒时有大蒜味 皮肤粘膜颜色:黄染提示肝昏迷、药物中毒;紫绀多为心肺疾患;苍白见于休克、贫血、低血糖;潮红为高热、阿托品中毒一氧化碳中毒等。,鉴别诊断,特殊类型的意识障碍:称为睁眼昏迷或醒状昏迷(coma vigil)。 其病变部位:大脑皮质的广泛性损害, 或间脑、下丘脑或脑干网状结构的不完全性损害, 而下位脑干-维持生存的基本植物功能的延髓完好保存或业已恢复。 睁眼昏迷常见于以下三种情况:,1去大脑皮质状态,由
16、于双侧大脑皮质发生弥散性的严重损害所致。其特点:皮质与脑干的功能出现分离现象: 大脑皮质功能丧失,对外界刺激无任何意识反应,不言不语; 而脑干各部分的功能正常:患者眼睑开闭自如,常睁眼凝视(即醒状昏迷),痛觉灵敏(对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应),角膜与瞳孔对光反射均正常。 四肢肌张力增高,双上肢常屈曲,双下肢伸直(去皮质强直),大小便失禁,还可出现吸吮反射及强握反射,甚至伴有手足徐动、震颤、舞蹈样运动等不随意运动。,2无动性缄默(AMS),或称运动不能性缄默,表现为不语、肢体无自主运动,但却有眼球活动。 无动性缄默I型(AMS- I):由于丘脑下部-前额叶的多巴胺通路受损,使双侧前额叶得不到
17、多巴胺神经元的兴奋冲动而引起; 因脑干上行网状激活系统(ARAS)未受破坏,故觉醒-睡眠周期存在,觉醒时眼开闭自如,眼球有追物动作,但毫无表情活动,对疼痛刺激亦无痛苦表情,并可伴有二便失禁、抽搐发作、瘫痪等局灶体征。,无动性缄默型(AMS-):以间脑中央部或中脑的不完全性损害,使正常的大脑皮质得不到足够的脑干上行网状激活系统(ARAS)兴奋冲动所致。 有过度睡眠现象,但刺激后容易觉醒,常伴有瞳孔改变、眼球运动障碍及不典型去脑强直等间脑或中脑损害症状。 临床上“去皮质状态”与“无动性缄默”很难区别,因为都表现出“觉醒状态”,当脑部发生弥漫性损害时,这两种症状有可能混合存在,截然区别是困难的。,3
18、持续性植物状态,用来表示一种在严重颅脑损伤后病人长期缺乏高级精神活动的状态。1976年太田富雄等将“持续性植物状态”或称“植物状态”、“植物人”、“植物症”,分为:“早期植物状态” -病程为3个月之内; “持续植物状态” -病程在3个月以上。 患者的基本生命功能持续存在,但无任何意识心理活动。 以上三种特殊类型的意识障碍最常见的病因: 脑血管病、脑炎、脑肿瘤、脑外伤等。,神经精神疾病所致的貌似昏迷状态: 1精神抑制状态:见于强烈精神刺激后或癔 病性昏睡发作。 2木僵:见于精神分裂症,反应性精神病。 3发作性睡病:睡眠障碍性疾病,可随时唤 醒。,4闭锁综合征:见于脑桥腹侧的局限性小梗死(基底动脉
19、阻塞)或出血,颅脑损伤、脱髓鞘疾病、肿瘤及炎症,少数为急性感染后多发性神经炎、多发性硬化等。 5失语:对声、光、疼痛刺激的反应是灵敏的,有适当的表情反应,或喃喃发声,但欲语不能。常见于脑血管病后遗症。,闭锁综合症:,去传出状态,系脑桥基底部病变所致。意识清醒,对语言的理解无障碍,由于其动眼神经与滑车神经的功能保留,故能以眼球上下示意与周围的环境建立联系。但因脑桥基底部损害,双侧皮质脑干束与皮质脊髓束均被阻断,外展神经核以下运动性传出功能丧失,患者表现为不能讲话,有眼球水平运动障碍,双侧面瘫,舌、咽及构音、吞咽运动均有障碍,不能转颈耸肩,四肢全瘫,可有双侧病理反射。因此虽然意识清楚,但因身体不能
20、动,不能言语,常被误认为昏迷。脑电图正常或轻度慢波有助于和真正的意识障碍相区别,意识障碍、昏迷处理原则,一、昏迷的最初处理 (一)保持呼吸道通畅: 体位、头、口咽、舌、气管。 (二)维持循环功能: 心肺复苏、开放静脉、纠正休克。 (三)供给葡萄糖: 除糖尿病昏迷或存在高渗血症,应常规给予 50葡萄糖液4060ml静注(成人),或1mlkg。,(四)应用纳洛酮:吗啡受体拮抗剂,拮抗-内啡肽对 机体产生的不利影响。使昏迷和呼吸抑制减轻。 常用剂量每次0.40.8mg,静脉注射或肌注,无反应 可隔5分钟重复用药。亦可用大剂量纳洛酮加入5 葡萄糖液缓慢静滴。 静脉给药23分钟(肌肉注射15分钟)开始起
21、作用,持 续4590分钟。 适用于:麻醉药过量、酒精中毒等。,二、病因治疗,针对病因采取及时果断措施是抢救成功的关键。 三、对症支持疗法 控制脑水肿、降低颅内压:20%甘露醇或速尿脱水; 维持水电解质平衡;注意营养:保留胃管鼻饲。 镇静止痛,防治各种并发症 (如急性心力衰竭、 急性呼吸衰竭、消化道出血、急性肾功能衰竭)等。,四、脑保护剂与代谢活化剂的应用 脑保护剂:巴比妥类、苯妥英钠、甘露醇、 肾上腺皮质激素、纳洛酮等; 脑代谢活化剂:脑活素、胞二磷胆碱、 细胞色素C、 三磷酸腺苷、 辅酶A等。,意识障碍预后估计,综合各种体征来考虑 (一)眼球运动:是判断预后最有力的指标,如果眼球 运动消失,
22、则对各种类型的昏迷来说,都是预后不 良的凶兆。 (二)瞳孔对光反射:缺氧后脑病和急性脑血管病,如 果对光反射消失达23小时,说明预后很差; 头部外伤后的对光反射消失则应观察710天。一般 以3天为限,如果 3天后对光反射仍不恢复,则预后 很差或至少遗留中重度残废。,(三)去大脑强直状态: 过去认为去大脑强直是一切昏迷病人的不吉之兆。近年来发现,有去大脑强直发作的昏迷病人约l4可以存活,约110甚至重新恢复意识,而且残废很轻。尤其是外伤后的年轻人和儿童。 现在一般不把去大脑强直看成是严重的脑干损害的指标,用它来估计预后,不及眼球运动和瞳孔对光反射可靠。,(四)昏迷持续的时间: 对非外伤性昏迷来说
23、很关键,一般在1周内或 醒转或死亡。 缺氧后脑病最大限度的昏迷时间是3天,在3 天内清醒者可望痊愈且无严重残废。 心跳停止后复苏,如果在 l 小时内肢体对疼痛 刺激有防御反应,则有100完全恢复的可能 性。,昏迷时间在624小时之内的病人,约10可 获痊愈; 而缺氧缺血性昏迷的病人如果昏迷持续超过 2448小时以上,几乎无一生存。 时间因素对脑外伤昏迷来说,判断预后的价值较小。,(五)脑电图: 能反映大脑的血液供应和供氧情况, 因此可看出皮层的功能状态。能否估计预后有争异 心脏停搏复苏后,不论是儿童还是成人,反复描记昏迷后12小时内的脑电图,对预后的判断作用颇大,其正确率可达到80。 应用高分
24、辨功能的技术,加上长程的脑电图描记,可使预后判断的正确率提高到99.8。,病例1:中年男性,因饮酒后昏迷被送入院。饮酒量不详。既往高血压,高血脂病史,经常饮酒。测血压140/90mmHg,双瞳孔正大等圆,病理征未引出。诊断:急性酒精中毒明确 ,经检查心电图为急性下壁心梗。 此病例为急性酒精中毒合并急性下壁心梗,因酒精麻醉作用未体现任何心梗症状。 此病人如未进行心电图检查非常危险,所以建议所有心悸、胸痛、昏迷及30岁以上患者均进行心电图常规检查。,病例2:老年女性,晨起被发现昏迷送院。既往高血压、糖尿病、冠心病病史。临屋生煤火,老伴无明显不适。查体血压150/100mmHg,双瞳孔正大等圆,双肺
25、呼吸音正常,心率110次/分,病理征未引出。诊断?脑卒中?低血糖?酮症?急性一氧化碳中毒?经查血糖较正常稍高,头CT未见异常,血一氧化碳分析阳性,最后诊断急性一氧化碳中毒,高压氧治疗后神志转清。同屋人症状不明显,证明对一氧化碳敏感性不同或因所睡位置不同症状有很大差异。另外煤气中毒和风向大气压有关。每年死于一氧化碳中毒者不计其数,我们应做好这方面的宣传,建议取消火炕,改成暖气。,病例3:中年男性,突然出现昏迷,既往两月前结核性胸腔积液曾抽水减压,否认高血压及其他病史。当时夏季。测血压90/60mmHg,双侧瞳孔正大等圆,双肺听诊未闻及干湿性啰音,心率108次/分,病理征未引出。考虑? 脑卒中?低
26、血糖?结脑? 查头CT:未见明显异常,肺部CT:胸膜增厚,主动脉夹层,这是一例非常不典型的主动脉夹层。,动脉夹层,概述: 急性主动脉夹层为突发事件,血流通过内膜撕裂处进入主动脉壁,与中膜的夹层形成一个假性通道。 典型的动脉夹层多有高血压病史,突发的、剧烈的、游走性胸痛 这个病人比较幸运,得过结核性胸腔积液,肺部多层CT正好发现了胸主动脉夹层,否则会漏诊。,病例4:老年男性,多次晕厥,都发生于餐后。既往高血压病史,否认其他疾病,从未进行正规化验体检。查体血压150/100mmHg,双侧瞳孔正大等圆,双肺听诊未闻及干湿性啰音,心率110次/分,无病理征及神经系统定位体征。考虑 TIA?心源性晕厥?
27、餐后低血糖?经查心电图窦速,血糖2.2mmol/L,最后考虑餐后低血糖。,病例5:中年女性患者,神志恍惚,不言语,表现出非常害怕,紧拉家属不放,平时无任何病史。没有生气上火也没有受刺激。否认外伤及狗咬伤史。肢体活动自如,血压心电图头CT都不配合。后来发现有人开门时显出格外害怕,而且眼睛一直闭着趴在家属肩上。根据这些症状高度怀疑狂犬病,但家属否认。后又多次询问病史家属才说患者3天前被狗咬伤,在其他医院看过都说狂犬病不收,为了住院所以隐瞒病史,后转院。听起来理由可笑,可是因为这些可能会误诊误治。询问病史非常重要,有可疑的一定要反复询问。事后随访患者死亡。,遇到精神错乱不能首先考虑精神病或鬼附身,应想到肝脑,胰性脑病,酒精截断,吸毒等等,意识障碍的病人家属一般非常着急,这就要求我们在最短的时间内作出正确的判断,这就需要头脑清醒,思路清楚,哪些疾病是不可能的,那些疾病是最有可能的,先进行那项检查,怎样向患者家属交待病情都是我们需要考虑的。再就是病人得病很少按书本上的症状得,大家思路一定要宽。,谢谢聆听 群号:235342721 昵称:生命卫士,
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