神经肌电图的临床应用.ppt
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1、神经肌电图原理及临床应用,西 南 医 院 神经医学中心 范 文 辉 神经肌肉病会诊中心 ( Neuromuscular disease center ),第一部分 概况 一. 概念 肌电图(EMG) 狭义EMG 同心圆针电极 广义EMG SCV、MCV和F波、RNS(重复电刺激)、反射(H-反射、瞬目反射和交感皮肤反射) 单纤维肌电图(SFEMG) 巨肌电图 诱发电位,二目前EMG所处的地位,CT、MRI等应用,诱发电位的价值已较局限,但组织化学、生物化学及基因等检测方法的进展仍不能取代EMG为正常或异常神经肌肉提供的重要信息(功能学诊断)。 神经肌肉疾病的诊断、预后评价和检测中具有重要的意义
2、;是神经系统检查的延伸。,生物电 生物电在人体组织、动物、植物以及微生物中都存在,成为一种非常普遍而奇异的自然现象。 在现代医学中,心电、脑电、胃肠道的生物电活动也起了人们的兴趣与重视。,Autonomic System Simplified,什么是运动单位(motor unit),运动单位,脊髓前角运动细胞,终板,肌纤维,运动单位,一个运动单元由同一个运动神经元支配的一组肌纤维组成,是肌肉收缩的最小功能单位。,运动单位的单次发放冲动,可引起其轴突支配的全部肌纤维的同步收缩,通过细胞外电极所记录的波形,即运动单位电位(motor unit potentials,MUP)。,运动单位电位 (mo
3、tor unit potentials,MUP),Motor Unit (Somatic System - Simplified Model),三EMG的主要内容,常规EMG或同心圆EMG SFEMG:了解同一MUAP内肌纤维的分布、NMJ的传导功能和神经再生情况。 巨肌电图(macro EMG) 记录整个运动单位的方法。主要用于侧枝芽生的定量分析和估计运动单位的数量等研究。 扫描肌电图: MU的分布及解剖构成。,Single Fiber EMG,Macro EMG Application : Fiber density,Multi-Channel EMG Oscilloscope Progr
4、am,Electromyography,Motor Unit Potential (MUP),M U P Analysis,STOP,Pathologies in Muscle,STOP,表面肌电图及临床应用 优点:无创、无痛、没有感染的危险。缺点是不能记录单个MUAP。 1运动肌电图学(1)步态研究;(2)人体工程研究;(3)康复研究;(4)运动医学。 2多导表面肌电图 (1)评价肌肉的传导速度,(2)终板区定位,为活检提供依据。 3疲劳的研究,四常规EMG适应症和临床意义,(一)适应症:前角细胞以下包括前角细胞病变。 (二)临床意义 1发现临床下病灶或易被忽略的病变 (1) 运动神经元病的
5、早期诊断 (2) 深部肌肉萎缩和轻瘫,2. 诊断和鉴别诊断: 神经源性损害 (脊髓前角、周围神经病变) 神经肌肉接头病变 肌源性损害,3. 补充临床的定位 H-反射L5,S1 肱二头肌,三角肌C5,6 肱二头肌, 大小鱼际肌C6,7 胫前肌,腓肠肌L5,4. 辅助判断病情及预后评价 肌炎的活动期和恢复期 神经源性损害的进展 5. 疗效判断的客观指标 CTS术后传导速度明显改善 MG病人用药后RNS恢复正常等,第二部分 EMG和NCV 一. 正常EMG (一)插入电位 针插入肌肉时引起一阵短暂的电位发放。 (二)自发电位 肌肉安静下的电活动 1终板噪音 2终板电位 发放,(三)运动单位电位(MU
6、AP) 1时限:反映一个MUAP所有的肌纤维同步放电的程度。最重要的指标。 2波幅:由针尖附近的少数肌纤维决定的,受肌纤维大小和密度的影响。 3相位变化 一般为3相或4相。,(四)募集电位 肌肉大力收缩时记录的电活动。 干扰相:大力收缩时足够的MU募集在一起难以分辨出基线的MUP相互重叠。波幅24mV。,二异常,(一)插入电位 1增多:神经原性损害和肌原性损害 2减少:肌萎缩;肌肉纤维化;脂肪组织。 (二)自发电位 失神经两周时出现。 1纤颤电位 2正锐波 3束颤(fasciculation) 4肌肉颤搐(myokymic discharges) 5复合性重复放电(肌强直样放电,CRD,com
7、plex repetitive discharges),(三) 肌强直放电 肌肉自主或机械刺激后的不自主强直收缩 特点:波幅渐降低,频率渐减慢,轰炸机俯冲或摩托车减速时发出的声音。 意义:(1) 先天性肌强直; (2) 萎缩性肌强直; (3) 先天性副肌强直; (4) 高钾性周期性麻痹。,(四)MUAP 神经原性损害 (1)时限:轴索芽生所致传导时间的变异。 (2)波幅:纤维密度 (3)多相波百分比:离散(4相) 肌源性损害 (1)A. 时限:肌纤维丢失 (2)B. 波幅 (3)多相波百分比,(五)募集电位 1神经源性损害 (1)混合相; (2)单纯相,MU; 可见单个MUAP; 2肌源性损害
8、: 低波幅或病理干扰相(波幅2000uV)。 3其他: 癔病及不合作者,频率不稳定而且慢。,Peripheral Nerve,Conduction Velocity,三. 神经传导速度和F波,(一) ML、MCV和SCV测定 1. ML或CV减慢正常值的20%为异常 2.波幅正常值20%为异常 2. F波的出现率低于75%为异常。,Stimulation Points Upper Extremities,Stimulation Points Lower Extremities,Stimulation Points Head & Trunk,Stimulation & Recording RUL
9、E,Motor Conduction Median Nerve,Motor Conduction Ulnaris Nerve,F-Waves Ulnaris Nerve,(三)意义 鉴别髓鞘或轴索损害 传导速度髓鞘功能 波幅轴索的功能 病变的程度 F波反映近端运动神经特别是根的功能,五神经传导速度和F波的临床应用 周围神经病 神经丛病变 神经根病变的定位 多灶性运动神经病,第三部分 EMG和NCV的定位诊断意义,一前角细胞病变(ALSamyotrophic lateral sclerosis,肌萎缩侧索硬化) ALS是病因及发病机制目前尚不完全清楚的、累及上、下运动神经元的慢性进行性疾病。 发
10、病率为13/10万,进展较快,病程一般为25年,致残率极高,少数病人存活时间较长。 510%的病人有家族遗传史,其中20%是基因突变 该病的死亡原因是呼吸肌麻痹导致的呼吸衰竭或其它并发症所致的呼吸衰竭。,(一)临床诊断标准 1994年世界神经病学协会确定为: 1. LMN受累的症状和体征 (三个部位以上,包括临床上无症状但EMG异常); 2. UMN受累的症状和体征 (反射活跃、亢进或踝阵挛、假性球麻痹、Hoffmann氏征(+)及Babinski氏征(+)等 3. 进行性病程。,不符合本病诊断标准的主要表现包括:(1)感觉系统受累的症状和体征; (2)括约肌功能障碍; (3)视觉功能障碍;
11、(4)自主神经功能障碍; (5)帕金森病; (6)老年性痴呆(Alzheimer病)。,(二)EMG改变 1急性失神经改变:失神经2周后出现自发电位 以往认为束颤是前角细胞受损所致,是ALS的特征性改变。 但近年的研究认为是周围神经芽生所致的不稳定电位。病变早期有足够的神经再生,可以没有自发电位。,2慢性失神经改变 (1)时限增宽(20%)。 (2)波幅(正常4倍以上)。 (3)多相波百分比 (4)大力收缩时混合相和/或单纯相。,3异常EMG的分布特点:,(1)三个肢体以上肌肉为N源性损害; (2)胸锁乳突肌N源性损害,阳性率可 达80%以上 (3)胸段脊旁肌N源性损害; (4)舌肌N源性损害
12、,(三)神经传导速度测定 1SCV 异常是排除诊断的指标。 2MCV 早期正常。随着病情进展,大量轴索脱失和粗大的有髓纤维受累,可表现为MCV减慢和CMAP波幅降低。 波幅正常低限50%时,MCV无明显改变 3F波 通常正常,部分病人波幅升高,是轴突末端芽生所致。,*电生理诊断标准:,1正常SCV 2正常MCV,轴索丧失相关的波幅降低 3异常肌电图:神经源性损害 4异常肌电图的分布特点 (1)多神经或多神经根支配 (2)3个肢体以上神经源性损害(胸锁乳突肌和胸部脊旁肌也可算在肢体内),二颈神经根病变,由于脊柱的退行性变累及骨、椎间盘和周围韧带及纤维组织引起脊髓和神经根受压的一组常见疾病。好发人
13、群为4060岁,病程进展缓慢。临床上根据症状的不同可分为神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感神经型等。颈椎CT和MRI有助于诊断。,前角细胞病变,以ALS为代表 ALS的电生理诊断标准: 1正常SCV 2正常MCV,轴索丧失相关的波幅降低 3异常肌电图:神经源性损害(巨大电位) 4异常肌电图的分布特点: (1)多神经或多神经根支配 (2)3个肢体以上神经源性损害 (胸锁乳突肌和胸部脊旁肌也可算在肢体内),神经根病变,以颈神经根疾病为代表 虽然颈椎片、CT和MRI有助于诊断,但不能取代EMG对功能损害诊断的定位价值。 特别是与ALS鉴别更有意义。,颈神经根病变的电生理表现: EMG: 急慢性失神经改
14、变(3月) 根据受损害的神经根呈节段性分布同根不同周围N支配 C5根性损害三角肌(腋N)、冈上肌(肩胛上N)及大圆肌(肩胛下N) C6损害时桡侧腕屈肌(正中N)、旋前圆肌(正中N)、肱桡肌(肌皮N) C7、8根性损害伸指总肌(桡N)、拇短展肌(正中N)以及小指展肌(尺N) 神经传导速度测定 SCV: 取决于受累的部位,通常正常 MCV: 病变早期MCV正常。如有明显的肌肉萎缩动作电位的波幅可降低。 F波: 潜伏期延长或传导速度减慢,部分病人还可有F波的出现率下降,如同时伴有远端MCV正常,对诊断更有意义。,神经丛病变,代表:胸廓出口综合征TOS 发生在颈外侧多种解剖结构异常(颈肋、第七颈椎横突
15、过长、前及中斜角肌等)压迫臂丛、锁骨下动脉和静脉引起或腋动脉引起前臂和手部小肌肉萎缩、无力、疼痛等表现的一组综合征。,TOS综合征的电生理表现: EMG: 神经型TOS,EMG表现为下臂丛支配的肌肉神经源性损害,通常是慢性失神经改变,拇短展肌和小鱼际肌最明显。与C8和T1神经根病变鉴别的依据是颈脊旁肌有无神经源性损害,可与颈椎病鉴别。 神经传导速度测定 尺神经和前臂内侧皮神经SNC的波幅降低(与根性疾病鉴别) 正中神经和尺神经复合肌肉动作电位(M波)的波幅降低。 F波: 部分病人尺神经刺激小指展肌记录的F波潜伏期可延长。,周围神经病变,代表: 腕管综合征CTS CTS是最常见的正中N嵌压性周围
16、神经病。 腕管是由8块腕骨与横在其上方的腕横韧带共同构成的骨性纤维性隧道。 正中N与其它9条肌腱(一条拇长屈肌腱、4条指浅屈肌腱和4条指深屈肌腱)共同通过腕管。,CTS的电生理表现: EMG: 拇短展肌神经源性损害,伴有或不伴有自发电位 小指展肌正常。 神经传导速度测定 正中SCV、波幅;ML和波幅 尺N和桡N的SCV和ML正常 轻者ML正常,只表现感觉神经传导速度异常(约占75%)。 CTS的严重程度与正中神经SCV和ML改变的程度有关,后者是手术的指征,及手术后随诊的参考指标。,H - Reflex Tibial Nerve - Root S1,Polyneuropathies Radic
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