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1、神经肌肉病 (neuromuscular diseases),河北医科大学第二医院神经内科 宋 学 琴,基础知识,神经肌肉系统: 神经肌肉接头 (neuromuscular junction) 运动终板(end plate) 骨 骼 肌 (Skeletal muscle),骨骼肌 组成: 骨骼肌由数个到数百个肌束组成; 肌束由数根到数千个肌纤维组成。 肌纤维肌细胞 细胞核肌膜 细胞核肌核 细胞浆肌浆,2.肌原纤维的超微结构: 明带(I 带):细肌丝(actin) 暗带(A带): 粗肌丝(myosin) 粗肌丝在不同水平与细肌丝之间有横桥,横桥滑动可牵引细肌丝向暗带内滑动。所以肌肉收缩时,暗带的
2、宽度不变,明带缩短。,3.肌纤维的分型 根据组织化学染色分2型: 型纤维:慢肌,收缩慢而持久,富含线粒体 型纤维:快肌,收缩快不持久,富含糖元 正常肌肉病理中,两型纤维呈镶嵌式排列。,神经肌肉接头部位(NMJ): 1.运动单位:一个运动神经元和它所支配的肌纤维。 NMJ 运动神经元 运动神经 神经末稍 肌纤维,2.NMJ: 亦称神经肌肉突触,一个突触代表一个运动终板,是神经与肌肉结合处高度分化的特殊结构。 本质是突触(synapse) 包括: 突触前膜(神经终末)、 突触间隙 突触后膜(肌膜的终板),肌肉收缩 一个动作的产生是由肌肉收缩带动骨关节完成,而这一活动是由神经支配的。 运动神经 NM
3、J Ach 突触间隙 与Ach-R结合 突触后膜产生动作电位 扩散肌浆中 Ca离子释放 横桥滑动 肌肉收缩。 电活动 化学传递 电活动 机械能,神经肌肉疾病: NMJ疾病:突触前膜疾病(如肌无力综合征,肉毒中毒等) 突触间隙疾病(如有机磷中毒等) 突触后膜病变(重症肌无力等) 肌源性疾病 周期性瘫痪 多发性肌炎 肌营养不良 ,重症肌无力,(Myasthenia gravis, MG),重症肌无力是由乙酰胆碱受体抗体(AChR-Ab) 介导、细胞免疫依赖性及补体参与的神经肌肉接头处(NMJ)传递障碍的自身免疫性疾病。 病变部位:NMJ处突触后膜的AChR 病变本质:自身免疫病 临床特点:部分或全
4、身骨骼肌易疲劳、呈波动性肌无力,具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。,概念,病因和发病机制,MG是一种自身免疫性疾病,并且和胸腺有关。 免疫攻击靶是突触后膜AChR,并有相应的AChRAb和AChR致敏的细胞及AChRAb的细胞 MG患者中提取纯化AChR, 80-90%患者AChRAb增高 用AChR主动免疫动物可制成动物模型 MG患者胸腺中不仅有细胞,也有细胞 突触后膜可见AChRAb和补体形成的免疫复合物沉积 伴发其他自身免疫性疾病如干燥综合征、SLE等,目前认为,在特定的遗传素质下,胸腺由于病毒感染或其他非特异性因子导致其上皮细胞具有AChR (Ag决定族)的肌样细胞,其抗原性
5、与骨骼肌的AChR的抗原性有交叉,从而诱导AChR-Ab的生成。循环中的Ab可封闭并破坏Ag,即AChR,在补体参与下,导致AChR数目 减少,最终NMJ传递障碍而产生肌无力 由此认为,胸腺产生抗原,诱导机体产生对应的抗体,作用与神经肌肉接头部位而发病。,病因和发病机制,胸腺:部分为胸腺瘤,多数为淋巴滤泡增生,生发中心增多 NMJ:电镜下突触后膜平坦,皱褶减少或丧失,间隙变宽 骨骼肌:散在灶性坏死,部分萎缩,静脉周围淋巴细胞 浸润,称为“淋巴溢”,病 理,病理,Normal (A) and Myasthenic (B) Neuromuscular Junctions.,患病率:50125/百万
6、 发病率:28/10万 发病年龄及性别: 一个高峰是2040岁的女性 另一高峰为4060岁的男性,临床表现,1.男女均可,女性多见,男:女为2:3 2.任何年龄均可,以2060岁多见,两个高峰:2040岁女性多见;4060岁男性多见,常伴有胸腺瘤。 3.诱因:感染、疲劳、妊娠、分娩、精神创伤等为诱因,心得安,苯妥英钠,青霉胺,普鲁卡因胺,氨基糖甙类抗生素,四环素,锂剂,奎宁等可加重病情。 4.起病:多为隐匿起病,逐渐进展,临床表现,5.累及部位:骨骼肌无力 眼外肌:表现为眼睑下垂、复视等 面肌:周围性面瘫 咽喉部肌肉:吞咽困难,进食时间长,饮水呛咳,声音小 颈肌:抬头无力 四肢:四肢无力 呼吸
7、肌:呼吸困难、咳嗽无力,临床表现,6.肌无力的表现形式: 肌无力有波动,晨轻暮重,活动后加重,休息后好转。 “易疲劳”现象,型(眼肌型):单纯眼外肌受累,预后好 型(全身型):四肢肌肉无力,可合并眼肌。 a型(轻度全身型):药物治疗反应好,预后好。 b型(中度全身型):药物反应一般。 型(重度激进型):进展迅速,症状重,药效差,多于6月内出现呼吸机麻痹,死亡率高。 型(迟发重症型):缓慢进展,多由型发展来,预后差 型(肌萎缩型):起病6月内出现肌肉萎缩者。,临床分型(Osserman),危 象 出现呼吸肌无力,表现为呼吸困难,不能维持正常的换气功能时,称为危象,需立即气管切开,人工呼吸器辅助呼
8、吸。 分三种: 肌无力危象(myasthenic crisis) 胆碱能危象(cholinergic crisis) 反拗性危象(brittle crisis),肌无力危象:最常见,是疾病进展而来,常因抗胆碱酯酶药量不足引起。注射腾喜龙或新斯的明后好转。 胆碱能危象:抗胆碱能药物过量,阻断突触后膜的去极化和再兴奋。常伴随有瞳孔缩小、出汗、流涎、恶心呕吐和腹痛等。腾喜龙实验无改变或加重病情。可停用抗胆碱酯酶药物,对症处理,如有必要可用阿托品。 反拗性危象:抗胆碱酯酶药物不敏感造成。腾喜龙实验无反应。可停用药物,维持对症处理。,血清:乙酰胆碱受体抗体(AChR-Ab) 纵隔CT:胸腺增生或胸腺瘤。
9、 电生理检查神经的重复电刺激(RNS):低频重复电刺激其波幅衰减,高频无递增。 药物试验:腾喜龙实验 新斯的明实验 5. 疲劳实验,辅助检查,注射新斯的明前 注射新斯的明后 眼肌型,注射新斯的明前 注射新斯的明后 眼肌型,疲劳实验,诊 断,根据主要侵犯骨骼肌,症状的波动性和晨轻暮重等特点,结合辅助检查可确诊。,鉴别诊断,Lambert-Eaton综合征 肉毒梭菌中毒 眼肌型肌营养不良症 多发性肌炎 延髓麻痹,药物治疗 血浆交换 免疫球蛋白 手术治疗 危象,治疗方案,一、药物治疗 1.胆碱酯酶抑制剂:吡啶斯的明等胆碱酯酶抑制剂可改善肌无力症状,长期应用后效果降低,不能阻止疾病的进展。 2.肾上腺
10、糖皮质激素:适应于各型MG患者,可口服或静脉用药。注意治疗早期可有短暂的加重,需住院治疗。 3.免疫抑制剂:硫唑嘌呤、环磷酰胺等,二、血浆交换 适应症: 1、重症肌无力各型危象。 2、病情较重患者胸腺摘除的术前准备。 3、肾上腺皮质类固醇需要迅速减量者。 三、大剂量免疫球蛋白 丙种球蛋白0.4g/kg/d,静滴,5天为一疗程。 四、手术治疗:切除胸腺。 除年幼首次发病的眼肌型患者外,应作为首选,尤其胸腺增生或胸腺瘤者。对于不适合作胸腺切除者,可行胸腺深部60Co 放射治疗。,五、危象的抢救: 保持呼吸道通畅,当自主呼吸不能维持正常通气量时应及早气管切开用人工辅助呼吸。,肌无力危象:最常见,是疾
11、病进展而来,常因抗胆碱酯酶药量不足引起。注射腾喜龙或新斯的明后好转。 胆碱能危象:抗胆碱能药物过量,阻断突触后膜的去极化和再兴奋。常伴随有瞳孔缩小、出汗、流涎、恶心呕吐和腹痛等。腾喜龙实验无改变或加重病情。可停用抗胆碱酯酶药物,对症处理,如有必要可用阿托品。 反拗性危象:抗胆碱酯酶药物不敏感造成。腾喜龙实验无反应。可停用药物,维持对症处理。,1、避免劳累、积极防治各种感染。 、禁用有害药物如链霉素、卡那霉素等氨基糖甙类抗生素、奎宁、心得安、安定、度冷丁异丙嗪、肌松药等。,注意事项,周期性瘫痪 (Periodic paralysis),周期性瘫痪:是以反复发作的骨骼肌对称性,驰缓性瘫痪为特征的一
12、组疾病。肌无力症状持续数小时到数周,发作时大多伴有血清钾的异常改变。发作间期完全正常。,概 述,分类和发病机制 离子通道病:是由于离子通道功能异常引起的一组疾病,主要侵犯神经和肌肉系统,也可累及心脏和肾脏等,现已发现20余种离子通道病。 目前认为周期性瘫痪是一种离子通道病。而且是骨骼肌的离子通道病。 根据发病时血清钾的水平分类: 低钾型 骨骼肌钙通道病。 正钾型 均为骨骼肌钠通道病。 高钾型,阿格雷,麦金农,低钾型周期性瘫痪,发病机制:为常染色体显性遗传性钙离子通道疾病,而我国以散发者居多(外显率低)。 分为:原发性 继发性:合并甲状腺功能亢进、醛固酮增多症、肾衰竭(肾小管酸中毒)、代谢性肌病
13、等。,临床表现: 任何年龄均可发病,以2040岁多见 男性多于女性 诱因常为饱餐、酗酒、过劳、剧烈运动、寒冷、创伤、情绪激动、焦虑、月经前期、注射胰岛素 前驱症状:口渴、尿少、出汗、面色潮红、恶心、嗜睡或焦虑等症状。 急性起病,常在夜间或晨醒时出现症状。,临床表现: 表现为双侧对称的迟缓性瘫痪(肌肉无力、肌张力低、腱反射减弱等),以四肢为主,近端重,偶可累及头面部和呼吸肌。 症状可持续数小时或数天。 发病时血清钾3.5mmol/L,发作间期正常。 应除外继发性者。,辅助检查: 血清:血清钾水平、肾功能、甲状腺素水平等。 心电图 腹部B超,诊断和鉴别诊断: 根据发作性和临床表现,血清钾降低,补钾
14、后好转等可确诊。 鉴别诊断 吉兰-巴雷综合征 急性脊髓炎 继发性者:如甲亢,低钾软病(棉酚致肾小管性低钾),原发性醛固酮增多症,肾衰竭,肾小管酸中毒等。,治疗: 补钾:可口服或静脉滴注,24小时总量10g。 对症处理,预防: 避免诱发因素:受凉、饱餐、饮酒、剧烈运动等 限制钠盐摄入(低钠高钾饮食),多食蔬菜水果 药物:保钾药物如安体舒通或乙酰唑胺等,想一想?,神经肌肉系统: 神经肌肉接头 (neuromuscular junction) 运动终板(end plate) 骨 骼 肌 (Skeletal muscle),重症肌无力是由乙酰胆碱受体抗体(AChR-Ab) 介导、细胞免疫依赖性及补体参
15、与的神经肌肉接头处(NMJ)传递障碍的自身免疫性疾病。 病变部位:NMJ处突触后膜的AChR 病变本质:自身免疫病 临床特点:部分或全身骨骼肌易疲劳、呈波动性肌无力,具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。,主要累及骨骼肌,出现肌无力 波动性的症状 晨轻暮重,危 象:出现呼吸肌无力,表现为呼吸困难,不能维持正常的换气功能时,称为危象。 保持呼吸道通畅,当自主呼吸不能维持正常通气量时应及早气管切开用人工辅助呼吸。,肌无力危象:最常见,是疾病进展而来,常因抗胆碱酯酶药量不足引起。注射腾喜龙或新斯的明后好转。 胆碱能危象:抗胆碱能药物过量,阻断突触后膜的去极化和再兴奋。常伴随有瞳孔缩小、出汗、流涎、恶心呕吐和腹痛等。腾喜龙实验无改变或加重病情。可停用抗胆碱酯酶药物,对症处理,如有必要可用阿托品。 反拗性危象:抗胆碱酯酶药物不敏感造成。腾喜龙实验无反应。可停用药物,维持对症处理。,周期性瘫痪是以反复发作的骨骼肌对称性,驰缓性瘫痪为特征的一组疾病。肌无力症状持续数小时到数周,发作时大多伴有血清钾的异常改变。发作间期完全正常。 属于离子通道病。常见低钾型周期性瘫痪 一旦出现,应立即补钾。,no pain no gain,
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