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1、罗以 主任医师,湖南省肿瘤医院大内 科主任。 国家卫计委癌痛规范化治疗示范病房评审专家 湖南省医学会化疗治疗专业委员会主委 湖南省肿瘤化学治疗质量控制中心主任 湖南省预防医学会慢病专业委员会副主委 中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员 中国抗癌协会肿瘤化学治疗专业委员会委员,癌痛的全程管理,湖南省肿瘤医院 罗以,癌痛全程管理的概念及必要性 癌痛全程管理的主要环节 培训常态化、制度标准化、临床路径精细化 重视疼痛筛查、常规量化全面动态评估、早期疼痛 干预、合理选择药物、全程充分镇痛 预防与积极处理不良反应、提高辅助用药技巧 癌痛全程管理中的问题与思考、建议与展望,提 纲,癌痛全程管理的概念及必要性
2、癌痛全程管理的主要环节 培训常态化、制度标准化、临床路径精细化 重视疼痛筛查、常规量化全面动态评估、早期疼痛 干预、合理选择药物、全程充分镇痛 预防与积极处理不良反应、提高辅助用药技巧 癌痛全程管理中的问题与思考、建议与展望,提 纲,全程管理的概念,全程管理是近几年规范化治疗中提出的一个新的理念 定义:在慢性病治疗中,实行全程管理理念,使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高 从(诊断-治疗-副作用处理-随访-生命终结)制定系统长期的规范方案,终身在医生导下进行治疗随访,慢性病的定义,慢性非传染性疾病 是对一类起病隐匿,病程长且病情迁延不愈, 病因复杂,有些尚未完全被确认的疾病的概 括性总称,
3、全程管理的关键要素,癌症是慢性疾病 全程规范治疗,提高生存质量 规范治疗的体现:完善每次治疗机会,癌痛的全程管理,癌痛:可发生在癌症的每一个阶段 慢性疼痛、暴发痛 2004年,提出慢性疼痛是一种疾病 癌痛全程管理的目标 让“癌症患者全程充分无痛” 生活舒适有质量 离世无痛苦、有尊严,癌症与癌痛发生率统计数据分析,澳大利亚、加拿大、丹麦、挪威、瑞典、英国癌症发病率(1995-2007): 癌症发病率增加+死亡率下降=更多生存者 癌痛发病率增高,在中国: 癌症每年新发 310万 男性:160万 女性:150万,癌痛的患病率,包含了行根治治疗法后的患者的研究,包含了正处于癌症治疗中的患者的研究,包含
4、了以进展性/转移性/末期疾病为特征的患者的研究,包含了处于所有疾病阶段的患者的研究,95%CI:44%73%,疼痛患病率,95%CI:58%69%,疼痛患病率,95%CI:21%46%,33%,59%,64%,疼痛患病率,95%CI:43%63%,53%,一项对过去40年文献的系统评价52项研究,对四个亚组的癌痛患病率进行计算,疼痛患病率,超过三分之一的癌痛患者为中度或者重度疼痛 在所有癌症类型中,癌痛患病率50%,且以头颈部癌症患者的疼痛患病率最高,van den Beuken-van Everdingen MH,et al. Ann Oncol.2007;18(9):1437-1449,癌
5、痛管理存在不足,注:PMI分值在-3 (患者有重度疼痛但没有接受镇痛药物治疗) 到+3 (患者接受强阿片治疗并且主诉无疼痛)之间 PMI负值提示未接受充分的镇痛治疗;分值0分表示患者接受充分的镇痛治疗,我国西南地区癌痛管理现状调查 来自我国西南259名基层内科医生,包括湖南、四川、贵州、湖北、新疆、云南和重庆 调查结果显示:癌痛发病率70。 近90医生(224/259) 表示,他们癌症疼痛管理培训太少,表示担心吗啡成瘾是他们犹豫使用阿片类药物的首要原因;癌痛评估不足是最显著影响癌痛规范化治疗障碍,1.Deandrea S, et al. Ann Oncol. 2008; 19:1985-199
6、1. 2.Breivik H, et al. Ann Oncol. 2009;20:1420-1433. 3.Apolone G, et al.Br J Cancer.2009;100:1566-1574. 4.Fisch MJ, et al. J Clin Oncol.2012,30(16):1980-1988. 5.Liao Z, et al. J Palliat Med.2013,16(6):692-695.,慢性剧烈疼痛得不到缓解,会发展成为顽固性癌痛,成为一种疾病,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨,导致患者自杀的重要原因之一,加速肿瘤的发展(影响睡眠、食欲下降、免疫力下降),癌痛对癌
7、症患者的影响,癌痛全程管理是必要的,癌痛管理障碍的根本原因,【医护因素】 对癌痛问题重视不够 癌痛诊疗知识储备不足 对癌痛诊疗的一些认识误区 【患者因素】 阿片类药物成瘾的顾虑 各种原因不愿意向医生表达疼痛 癌痛治疗方案的依从性等问题 【制度因素】 阿片类药物的可获得性 医务人员癌痛诊疗知识的教育和培训问题,如何做好癌痛全程管理,如何通过最有效病程管 理使患者获益最大化?,卫生行 政部门,专业的医务 工作者,患者教育 概念更新,依从性,癌痛全程管理,GOOD PAIN MANAGEMENT 疼痛良好控制有赖于,药物可获得性,癌痛全程管理的概念及必要性 癌痛全程管理的主要环节 培训常态化、制度标
8、准化、临床路径精细化 重视疼痛筛查、常规量化全面动态评估、早期疼痛干 预、合理选择药物、全程充分镇痛 预防与积极处理不良反应、提高辅助用药技巧 癌痛全程管理中的问题与思考、建议与展望,提 纲,癌痛规范化治疗的目标,癌痛规范化治疗全程管理中的问题及思考,如何加强医护人员的疼痛诊疗知识培训? 如何做到早期诊断?早期干预? 能否正确全面评估? 如何正确选择药物及剂量调整? 如何正确诊断药物相关不良反应并正确处理? 什么情况下加辅助药物(抗焦虑、抗抑郁)? 暴发痛治疗? 维持治疗中的问题? 随访?,癌痛规范化治疗培训 -与化疗、放疗、介入等常态化培训同等重要,疼痛全程管理的主要环节1-培训常态化,美国
9、国家综合癌症网络(NCCN) 癌症疼痛管理指南 2013流程图,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Adult Cancer Pain. 2013,癌痛全程管理的主要环节2 -重视疼痛筛查,主动,Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154,疼痛的评估不仅要包括疼痛的性质、程度,还应包括对患者 的心理、社会、精神的评估,应该明确止痛治疗的预期和目标,患者对治疗舒适度的要求和生活质量的要求。 医生不仅要了解患者就诊当时的疼痛程度,还应询问过去24小时中的一般疼痛程度及最重程度,
10、并注意随访止痛效果。 医生还应熟悉并重视使用辅助用药,在治疗疼痛的同时关注患者作为“社会人”的一切需求。,疼痛全程管理的主要环节3 -癌痛患者不同阶段充分评估指南,疼痛部位及范围 疼痛性质 疼痛程度 疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史,疼痛全程管理的主要环节4 -科学全面评估是规范化治疗的前提,疼痛评估的主要障碍就是知道,但做不到。 护理人员全程参与,癌痛全程管理的主要环节5 -早期疼痛积极干预,强调癌痛早期干预的重要性,早期干预的益处,降低疼痛相关躯体和心理负担 - 厌食 - 生活质量下降 - 失眠 - 社会交往减少 - 认知能力下降 - 心理困扰 - 丧失行为能力 - 有
11、关存在的苦恼 - 疲劳 - 应对和调整能力受影响 中枢敏化风险降低(止扬) 提高生活质量 延长生存期,Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599 Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of
12、Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 588,早期姑息治疗,显著延长患者生存期 2010年新英格兰杂志发表文章,麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者,早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗,患者中位生存期长达11.6个月,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,p=0.02,40 早期姑息治疗组 n=77 20 标准肿瘤治疗组 n=74,中位生存期比较,早期姑息联合标准肿瘤治疗组患者较单纯标准肿瘤治疗组延长2.7个月。,癌痛全程管理的主要环节6 -合理选择药物,合理选择药物
13、癌痛药物治疗的目标: 改善功能 控制疼痛 并将副作用将至最小,WHO癌痛三阶梯治疗原则,口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节,合理选择阿片类药物,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,医用吗啡的研究与发展,硫酸吗啡缓释片是稳定性最高、 镇痛效果最好的吗啡有效活性物质,李小梅,等.肿瘤患者最佳止痛药物及方
14、法. 2010:54-55.,美施康定的特点及优势,有效成分:硫酸吗啡 缓释片剂:采用英国先进的CONTIN专利缓释技术 全球知名品牌:美施康定是全球第一个吗啡控释片,诞生于1980年的,为“WHO癌症三阶梯止痛原则”的推出及实施奠定了坚实的物质基础,有着三十多年成功的临床应用历史。 规格齐全:10mg,30mg,60mg 价格与国产同类品种相近,原辅料好-来自美国,德国,英国,荷兰等,硫酸吗啡 (美施康定API原料),美国亚什兰 羟乙基纤维素 (缓释制剂骨架材料),德国巴施夫 混合脂肪醇 (缓释制剂骨架材料),荷兰DEF 无水乳糖 (填充剂),标准高,工艺严,冷链运输标准 闭环式称量配料系统
15、 全密闭制粒及数据保全 各工艺房间具备独立空调系统 独有的生产区金库设置-中间站 双人制岗位-“停产不领料,领料不停产” 细节决定品质-扎口绳管理/全程视频纪录等 全流程物料平衡原则 挑战性验证 ,12岗位/36主工艺/1027文件,按照欧盟 GMP设计,五代吗啡的发展史,第一代(1805年):吗啡单体,极不稳定 第二代(1874年):醋酸吗啡,稳定性差 第三代(1914年):酒石酸吗啡,稳定性较差 第四代(1934年):盐酸吗啡,稳定性提高,但仍不够理想.盐酸吗啡缓释片,因阿片受体与盐酸吗啡结合力欠佳,导致疗效降低。 第五代(1941年):硫酸吗啡,稳定性最高,代表药物硫酸吗啡缓释片,阿片受
16、体与硫酸吗啡进行高亲和力结合,导致效果增强.对顽固性恶心、呕吐,吞咽困难或意识减退等不能口服的患者,美施康定还能直肠给药。,肿瘤患者最佳止痛药物与方法 2010 李晓梅,硫酸吗啡在全球主要国家应用情况表,硫酸吗啡占医用吗啡消耗总量的百分比,1998年 1999年 2000年 2001年,美国 100% 100% 100% 100% 法国 84% 88% 87% 86% 英国 98% 98% 98% 99% 加拿大 97% 97% 98% 98%,硫酸吗啡-国外应用最广泛的吗啡制剂,IMS Midas database,受体亲合性,Goldstein A. etal, Life Scl. 197
17、4;14:614,阿片类药物可全程应用,轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制,应根据患者的个体需要,加用低剂量强阿片类药物镇痛; 中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗,加用或不加用非阿片类药物; 重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物,加用或不加用非阿片类药物;,NCCN Guideline 2013 v.1,1、提倡早期应用阿片类药物 2、恰当使用NASIDS类药物,阿片类药物 可全程应用,对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或血液系统疾病的患者,应当慎用NSAIDs药物 NSAIDs可能增加化疗药物(特别是抗血管生成药物)的潜在风险,如血液学、肾脏、
18、肝脏以及心血管等多种毒性 对于某些患者来说,使用阿片类药物替代NSAIDs安全、有效,NSAIDs药物的风险不容忽视,由于NSAID有出现严重不良反应的潜在风险,老年人和伴有心肝肾功能衰竭者应慎用,1. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive 2. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2
19、012; 13(2): e58-68.,进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者 根据FDA的更新,对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为3g/天 (之前为4g/天) 考虑到存在肝脏毒性,为了避免对乙酰氨基酚过量,应慎用对乙酰氨基酚,或根本不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂,含对乙酰氨基酚成份的镇痛药物在指南中受到限制,NCCN2013版指南,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/p
20、hysician_gls/f_guidelines.asp#supportive,影响充分镇痛的原因,剂量不足 成瘾恐惧,剂量调整保守 副作用处理技巧有待提高 全面动态评估,癌痛全程管理的主要环节7 -全程充分镇痛,开始使用缓释型阿片类药物 不要轻易换用另一种阿片类药物 继续按需给药处理爆发痛,癌痛全程管理的主要环节7 -全程充分镇痛,阿片类药物换算表-其他药物与口服吗啡相比,Product Information OxyContin NSW Cancer Institute https:/www.eviq.org.au/Protocol/tabid/66/id/883/Default.asp
21、x?popup=1,便 秘,恶心呕吐,镇 静,尿储留,成瘾性,瘙痒,呼吸抑制,癌痛全程管理的主要环节8 -预防与积极处理不良反应,常见于用药初期或过量用药时 不良反应及严重程度个体差异大 预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应,不良反应的特点,“防”“治”不良反应是止痛药物 治疗计划的重要组成部分,阿片类药物不良反应处理原则,鉴别诊断: 与引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别 注意合并用药的情况,常用辅助药物,癌痛全程管理的主要环节9 -提高辅助药物用药技巧,疼痛辅助治疗药物,用于神经病理性疼痛的辅助镇痛药 - 抗惊厥药(加巴喷丁,普瑞巴林) - 钠离子通道受体阻滞剂 - N-甲基-D-天冬
22、氨酸(NMDA)受体阻断剂(氯胺酮) 多用途辅助镇痛药 - 抗抑郁药(三环类,SNRI) - 皮质类固醇 - 2-肾上腺素受体激动剂(可乐定) 用于骨痛的辅助镇痛药 - 降钙素和双膦酸盐 - 放射性药物,Lussier D, Portenoy RK. Adjuvant analgesics in pain management (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.8, 708,简化滴定 护理人员全程参与 患者教育定期开展 多学科会诊 随访 医护人员继续教育 。,癌痛全程管理的主要环节10。,癌痛全程
23、管理的概念及必要性 癌痛全程管理的主要环节 培训常态化、制度标准化、临床路径精细化 重视疼痛筛查、常规量化全面动态评估、早期疼痛 干预、合理选择药物、全程充分镇痛 预防与积极处理不良反应、提高辅助用药技巧 癌痛全程管理中的问题与思考、建议与展望,提 纲,癌痛全程管理中的问题及思考,如何提高各级卫生行政管理部门对于相关法律文件的执行力 基层医院癌痛规范化治疗培训后如何发挥示范作用? 如何提高科主任对于癌痛规范化诊疗的重视程度? 解决癌痛全程规范化管理过程中的障碍 ,科主任如何最大程度的发挥与医院内相关部门沟通协商作用 ?(如医保、出院带药及15天处方的现实问题),国内癌痛全程管理还处于起步和探索阶段,需要启动国内相关研究; 全程管理模式应该是一个以肿瘤专科医护团队为主导的,充分调动患者积极性,医患共同参与集慢性癌痛筛查患者宣教 优化治疗长期随访为一体化的动态管理模式; 管理过程中充分为患者提供人文关怀,进行必要的心理干预。,癌痛全程管理中的建议与展望,总结,癌痛全程管理是重要的也是可行 癌痛全程管理要注重每一个环节 癌痛全程管理是实现癌症病人全程无痛的保证,癌痛的全程管理之路 -任重道远.,为实现癌症患者全程无痛而努力!,谢谢!,
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