糖尿病-dan.ppt
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1、糖尿病,糖尿病的危害,中国糖尿病死于并发脑血管的占23%,心脏病并发症23%,肾病并发症12.8%。所以糖尿病不可怕,可怕的是并发症,2,80%的脑血管意外与高血压有关 高脂血症有小中风,脑梗死多于脑出血 冠心病常发生脑血液循环障碍,容易闹梗死 肾:蛋白尿后3-12年内死亡 视网膜: 10年50%有病变,餐后血糖长期在8.9以下,基本不发生病变; 末梢血管神经: 超过10年的90%有问题,感觉障碍、麻木、疼痛或蚂蚁爬动感觉;后期出现行走困难、瘫痪,截肢 植物神经:胃肠道麻痹;泌尿道病变;,Zhang B et al. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2
2、002, 24:452-456.,0,10,20,30,40,50,60,并发症,百分比 (%),31.5,39.7,51.1,41.8,9.3,17.3,25.1,下肢血管病变,视网膜病变,糖尿病肾病,糖尿病神经病变,高血压,冠心病,心血管疾病,针对中国2型糖尿病患者并发症统计的回顾性研究 1991-2000年,中国糖尿病患者并发症的发病率高,N = 3469,UKPDS 35. BMJ,2000; 321:405-412,UKPDS:HbA1c每降低1,并发症相对风险降低,强化血糖控制的后续效应,UKPDS研究后中位随访8.5年 累计终点事件 1997 2007 所有糖尿病相关的终点事件
3、RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040 微血管疾病 RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001 心肌梗塞 RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014 全因死亡率 RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007,RRR相对危险下降, P对数秩检验,ACCORD:平均HbA1c与死亡风险,强化治疗组随着HbA1c从6%到9%,死亡风险逐渐增加,在HbA1c7.0%的人群中,强化治疗组比标准治疗组死亡风险高,小结,2000年UKPDS结果告诉我们降低HbA1c可以减少糖尿病相关各种并发症,尤其是糖尿病微血管并发症; 2008年UKPDS后期随访研究显示,早
4、期强化降糖可以减少糖尿病心血管并发症; 2009年ACCORD研究分析也提示尽早、尽快降低HbA1c减少糖尿病的死亡率。,2型糖尿病的治疗依赖-细胞功能,UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249-58. Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl 1):S21-5.,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,6,0,20,40,60,80,100,诊断时间,时间(年),细胞功能 (%of normal by HOMA),?,细胞功能 = 正常值的50%,胰岛素治疗组1年缓解率更
5、高,26.7%,44.9%,51.1%,缓解率,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008,干预,调整治疗方案 ( 2 - 3 月 ),如果未达到HbA1c 6.5% 的目标,评估是否达标,以PPG/FPG 为目标,监测/调整至药物最大剂量以达标,加强生活方式干预 强化或联合治疗 包括餐时胰岛素 肠促胰岛素类拟物 或胰淀素类似物,联合治疗,二甲双胍 TZD SU 格列奈类 DPP-4抑制剂 基础胰岛素类似物,次选 餐时胰岛素 预混胰岛素 NPH 其他联合治疗,A1C 8-9%,以PPG/FPG 为目标,监测/调整至药物最大剂量以达标,加强生活
6、方式干预 强化或联合治疗 包括肠促胰岛素类似物 联合SU、TZD和/或 二甲双胍,联合治疗,二甲双胍 格列奈类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮 磺脲 DPP-4抑制剂,次选 餐时胰岛素 预混胰岛素 基础胰岛素类似物,A1C 7-8%,Endocr Pract. 2007;13:260-268,Access Roadmap at: 为目标,监测/调整至药物最大剂量以达标,强化生活方式干预 开始或强化胰岛素治疗或加用 肠促胰岛素类似物,联合治疗 二甲双胍 TZD SU 格列奈类 基础胰岛素类似物,次选 餐时胰岛素 预混胰岛素 NPH 其他联合治疗,A1c9-10%,未经治疗的初诊2型糖尿病,ACE/
7、AACE Diabetes Road Maps,HbA1c7-10%,联合口服药治疗,未经治疗的初诊2型糖尿病,胰岛素治疗,监测/调整至药物最大剂量以达标,强化生活 方式干预,基础胰岛素类似物或NPH +餐时胰岛素 预混胰岛素制剂,A1c10%,ACE/AACE Diabetes Road Maps,HbA1c10%时,起始胰岛素治疗,新诊断2型糖尿病口服药治疗,空腹血糖13.9mmol/L; 或随机血糖16.7mmol/L; 或HbA1c10%; 无糖尿病急性并发症; 非应激状态; 无口服药治疗禁忌症。 参考方案: 诺和龙单药治疗 诺和龙+二甲双胍/阿卡波糖/TZD,2型糖尿病的一体化治疗方
8、案,Beta细胞功能,时间 (年),诊断,口服药治疗,胰岛素强化治疗,诺和锐30每日两次或三次 诺和锐+诺和平 胰岛素泵,诺和龙单用 诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖,ACTION研究小结,对T2DM病人而言,2-3种口服药联合治疗后血糖仍然不能达标时,起始诺和锐30治疗是一种行之有效的治疗方案: 终点时平均HbA1c = 6.5% 76% 的病人达到 HbA1c 7% 血糖控制佳并非以低血糖发生率增高为代价,Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131,基础-餐时胰岛素治疗方案 示意图,早餐 午餐 晚餐 睡前(10:00),上午 下午
9、夜间,人胰岛素R 或速效类似物,人胰岛素R 或速效类似物,人胰岛素R 或速效类似物,NPH或长效胰岛素类似物,参考方案: 三餐前诺和锐+睡前诺和平 三餐前诺和灵R+睡前NPH,预混胰岛素每日两次注射治疗 方案示意图,早餐 午餐 晚餐 睡前(10:00),上午 下午 夜间,R R NPH NPH,预混胰岛素或类似物,预混胰岛素或类似物,参考方案: 诺和灵30R或50R每日两次 诺和锐30每日两次,胰岛素类似物一天三次注射 方案示意图,参考方案:诺和锐30一天三次,早餐 午餐 晚餐,胰岛素泵(CSII): 模拟生理性胰岛素分泌模式,运动时使用减量的基础率,基础率:预设的持续输注的速(短)效胰岛素满
10、足代谢需要,补充大剂量:解决高血糖,大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,Meal Bolus,12 pm,6,5,4,3,2,1,增加基础率,防止黎明现象,4am,8am,12pm,4pm,8pm,12am,胰岛素的单位,正常的食物代谢过程,胰岛素帮助葡萄糖 进入组织细胞,糖原分解,胃肠道吸收葡萄糖,胰腺分泌胰岛素,19,胰岛素分泌模式,正常人(n=14) 2型糖尿病(n=16),800 700 600 500 400 300 200 100,胰岛素分泌(pmol/min),6a.m.,10a.m.,2p.m.,6p.m.,10p.m.,2a.m.,6a.m.,Po
11、lonsky KS,et al:N Engl J Med, 1988,时间,20,象正常人一样生活,象正常人一样工作,结婚生育,长寿,21,糖尿病是可以治疗的疾病 糖尿病目前不能根治,但是通过合理治疗可以使血糖长期稳定,接近正常,糖尿病患者可以向正常人一样的愉快生活!,糖尿病的治疗五驾马车,改变心态及自我管理 饮食治疗 运动治疗 合理的药物治疗 糖尿病教育 缺一不可 依靠自我:因为只有自己最了解自己。,机遇与挑战2型糖尿病的个体化策略,患者个体差异;致病病因个体化 人口学特征 病理生理学差异(不同的胰岛素抵抗状态和或分泌缺陷) 基因学差异 在个体的胎儿期、成长、成熟和衰老的关键时间窗内,易感等
12、位基因的联合作用和累积变异基因负荷量对环境因素的敏感性是2型糖尿病发病机制中主要决定因素 临床上主要按照胰岛素抵抗为主/胰岛素分泌不足为主进行治疗,目前还不能按照个体化的病因进行治疗。,Nathan DM . 2009 EASD OP.,高血压糖尿病患者综合治疗最佳策略,延缓糖尿病肾病进程 / 降低血管患病和死亡危险,改变心态及自我管理1做好心理准备,愤怒,恐惧,失落,自信,25,快乐治疗,脱胎换骨,忆苦思甜,三招破解,糖尿病代谢控制目标,糖尿病的自我管理2,日常生活自我管理改变一定的生活方式,达到控制血糖的目的 糖尿病病情监测盲目的治疗方案非常有害! 糖尿病并发症的自我监护 心理状态的自我调
13、节 糖尿病饮食起居要有规律:必须做到按时起床,按时休息。实践证实,有规律的生活可以使机体新陈代谢保持在最佳状态,是糖尿病控制病情的首要条件。建立合理、科学的饮食习惯,是糖尿病治疗的基础;加强体育运动可以起到类似胰岛素作用,有助于降糖、降脂、改善血液流变,提高免疫功能。 稳定情绪:越来越多的实践证明,糖尿病病人在疲劳、焦虑、失望、情绪激动时,引起神经内分泌反应性增强,激素分泌增多,胰岛素分泌减少,而引起血糖升高。,强化生活方式干预降低2型糖尿病发病风险:大庆研究,31,43.8,饮食控制,42,46,危险下降 (%),46.0,41.1,67.7,6年糖尿病累积发病危险(%),饮食+运动,运动锻
14、炼,对照,Diabetes Care 1997;20:53744.,N Engl J Med 2001;344:134350.,芬兰DPS研究: 强化生活方式干预降低2型糖尿病发病风险:,二甲双胍降低糖尿病发病危险与基础BMI有关 (DPP研究),BMI: body mass index, DPP: Diabetes Prevention Program Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393403.,二甲双胍在年龄60岁或BMI 35kg/m2的人群效果差,拜唐苹降低糖尿病发病率与年龄性别无关
15、 STOP-NIDDM研究,P值,25 %,0.0015,21 % 31 %,0.0559,0.0084,23 % 29 %,0.0382 0.0089,24 % 30 %,0.0269 0.0115,0,0.5,1.0,1.5,2.0,有利于阿卡波糖,总体,年龄 (岁), 55 55,性别,男 女,BMI (kg/m2), 30 30,有利于安慰剂,发病率降低,Lancet 2002;359:20727,拜唐苹降低IGT人群的糖尿病发病风险,在中国更显著,43%,87.8%,76.8%,糖尿病的发生率(%),中国内分泌代谢杂志, 2001, 17(3): 131-4.,低血糖,糖尿病患者及家
16、属均应掌握低血糖的症状及自我救治方法 外出时,随身携带含糖食品 携带糖尿病治疗卡片,33,心脏病和中风 自我预防,定期做检查 良好控制糖尿病 积极控制高血压 避免高脂饮食 积极培养运动锻炼习惯 控制体重 戒烟、酒,眼部监护,定期测定血糖 控制血压 不吸烟 检查视力,35,肾脏保护,检查尿糖、尿蛋白 量血压 控制食盐及蛋白质的摄入量 每半年检查一次肾功能,36,足部护理,洗脚时水温不要 过高以免烫伤,每日用温水和中性肥皂 洗脚,注意洗净趾缝,把趾甲剪短,但不要 过短,轻轻磨平边缘,冬季注意脚的 保温和防裂,穿合脚清洁柔软的鞋和 袜子,线袜透气性好,37,牙齿护理,用软牙刷刷牙 饭后要刷牙 按摩牙
17、床 在进行牙齿治疗前,应告诉医生患有糖尿病,因有可能需用抗生素 糖尿病合并口腔牙周感染时,要及早接受严格抗生素治疗,否则容易影响牙齿功能,甚至会引起感染扩散及败血症,38,皮肤护理,保持皮肤清洁 保持皮肤湿润 局部皮肤的干燥 (足趾间、腋窝、腹股沟) 避免阳光暴晒 及时治疗皮肤疾病,39,糖尿病的自我管理,日常生活自我管理 糖尿病病情监测 糖尿病并发症的自我监护 心理状态的自我调节,心脏病和中风 危险因素,吸烟 高血压 高胆固醇血症 高脂饮食 体重超重 运动过少,41,饮食治疗,饮食治疗,饮食治疗是糖尿病综合治疗的主要关键,其地位不亚于药物治疗。 饮食治疗的目的和意义 避免高血糖洪峰的产生,保
18、护生命器官 保障健康和维持正常生活质量,减少降糖药物剂量 控制血糖,保持正常体重,保护胰岛素细胞功能 纠正代谢紊乱,减少和延缓并发症发生,延年益寿 预防低血糖发生,19942000年,美国糖尿病学会(ADA)和美国国立卫生研究院(NIH)提出新的糖尿病营养治疗目标和营养素供给量标准。强调通过改变生活方式(life style),摄取适宜的热量,调整宏量营养素的类型及构成比,适量补充膳食纤维等手段,来达到控制血糖、血脂和血压的目的。,2000年ADA提出的糖尿病营养治疗目标,(1)实现热量及营养素摄入、锻炼水平和药物治疗三者的平衡,由此达到并维持接近正常的血糖水平; (2)达到并维持理想的血脂和
19、血压; (3)通过调整热量摄入及构成比例,达到并维持理想体重或合理体重; (4)预防并治疗各类急、慢性并发症; (5)通过合理的营养干预,改善总体的健康状况,并提高生活质量。,我国糖尿病营养治疗的总原则,控热,调三素,降脂、限钠、增纤维,禁酒,保无维,分餐合理。 即 :控制热能使其维持理想体重; 调节碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入量,供给与正常人一样的蛋白质(0.8g/kg.d kg. d); 脂肪占总热能30%以内,以多不饱和脂肪酸为主;减少胆固醇的摄入量(300 mg/d); 限制钠盐摄入; 增加膳食纤维的摄入; 禁止饮酒; 保证无机盐和维生素的供给; 三餐热能分配应合理。,饮食控制的注意
20、事项,摄入食物热量要适当,定时定量定餐,并且一定要与注射胰岛素,服用口服降糖药的时间配合好 饮食量,劳动强度,用药量三者间的关系要相对平衡,灵活调节 根据个人情况将每日饮食量分多次食用,有利于控制餐后高血糖 糖尿病饮食控制应长期坚持,终生坚持 食物要多样化 多饮水,少喝酒 监测体重,一旦体重恢复至正常应调整饮食至正常水平,不要导致体重超重而矫枉过正。,营养配置及要求,脂肪 膳食中由脂肪提供的热量不超过饮食总热量的30 饱和脂肪酸的总热量不超过饮食总热量的10 避免或限制下列高热量食物:肥肉、全脂奶制品、棕榈油、椰子油及油炸食品 碳水化合物 碳水化合物的提供的热量占总热量的5560% 主要成分为
21、复合碳水化合物,尤其是含高纤维的食物如蔬菜、豆类、全麦谷物、薯类、水果 蔗糖提供的热量不超过总热量的10 可以摄入很少的食糖,作为健康食谱的一部分,无热量的甜味剂可替代食糖 每日进三餐,碳水化合物均匀分配,蛋白质 蛋白质应提供饮食总热量的1520,或0.81.0g/kg/d,有显性蛋白尿的患者,蛋白摄入宜限制在0.8g/kg/d以下 求飽和脂肪酸 SFA、單元不飽.和脂肪酸 MUFA、多元不飽和脂肪酸 PUFA 1:l:1;胆固醇300mg /d,高脂血症,应200mg/d。 富含蛋白质的食物有:鱼、海产品、瘦肉、蛋、低脂奶制品、坚果和豆类 饮酒 限制饮酒量,每日不超过12份标准份,(一标准份
22、为啤酒285ml,红酒100ml或白酒30ml,各约含酒精10g) 酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖 食盐 食盐摄入量限制在每天六克以内,尤其是高血压病人。糖尿病肾病伴水肿者限制在三克以内 限制摄入含盐量高的食物:调味酱。,饮食治疗三步曲,计算每天的总热量 确定三大营养素比例 合理热量分配,计算每天总热量,计算标准体重 每天总热量 计算每天总热量 (1千卡= 4.18千焦),标准体重计算法,波氏法: 标准体重(kg)=身高(cm)-105 桂氏法: 标准体重(kg)=(身高-100)0.9,体型判断标准,消瘦,偏瘦,标准体重,超重,轻度肥胖,中度肥胖,重度肥胖,体重超标率,一日
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