ACS的诊断和治疗.ppt
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1、急性冠脉综合征的诊断和治疗,成都市第五人民医院重症医学科,一、定义,ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群,它们有共同的病理机制,即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成,并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无ST段持续性抬高,可将ACS区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类,前者主要为ST段抬高心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死,少数为非Q波心肌梗死),后者包括不稳定心绞痛和NSTEMI。NSTEMI大多数为非Q波心肌梗死,少数为Q波心肌梗死 (2007 不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断治疗指南 中国),心肌梗死的新定义,诊断依据: 有心肌缺血的临床表现合并有心肌坏死的证
2、据 心肌坏死标志物首推cTn,其次为CK-MB,CK不推荐 下列任何一项存在即可确立 1.心脏生物标志物(cTn)增高,或增高后降低,至少一次超过参考值上限99百分位值,再加上至少一项心肌缺血的证据(症状,心电图缺改变,病理性Q波,缺血的影像学表现) 2.突发,未预料的心脏性死亡,包括心脏停搏,伴有心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高,或LBBB、冠状动脉造影或病理检查有新的血栓形成的依据。死亡发生于可取得血样之前,或生物标志物增高以前。 3.基线cTn正常,PCI术后cTn增高超过正常上限3倍诊断为PCI相关心肌梗死 4.基线cTn正常,CABG术后cTn增高超过正常上限5倍并有新出现的病理
3、性Q波或LBBB,或造影证实有新的移植血管或自身冠脉的闭塞,或活力心肌丧失的影像学证据诊断为CABG相关心肌梗死 (2007年10月 全球心肌梗死统一定义 Circulation;JACC;EHJ),二、症状,胸痛 可见于80%的患者 不典型的症状 不典型的痛:牙痛,上腹痛,胸部刺痛,胸膜炎样的胸痛 没有胸痛:消化不良,心悸,呼吸困难,意识丧失等 不典型的症状多发于年轻人(24-40y),老年人(大于75y),女性,慢性肾衰竭,痴呆 同时需考虑是否存在加重或诱发的因素:贫血,代谢或内分泌紊乱(eg:甲亢),发热,炎症,感染等 下列因素使诊断为冠心病的可能增加:老年,男性,已知的非冠状动脉的动脉
4、粥样硬化,糖尿病,肾功能不全,陈旧性的心肌梗死,PCI,CABG (2007 ESC guidline),三、体征,冠心病本身没有特异的体征 查体是为了排除其他疾病 心血管:主动脉夹层,心包炎,瓣膜疾病,肺动脉栓塞 非心血管疾病:胸壁,肺炎,胸膜炎 (2007 ESC guidline),四、心电图,静息的12导联心电图中,相邻两各导联ST段下移0.5mv要考虑NSTE-ACS 静息的12导联心电图中,相邻胸导联ST段上抬大于0.2mv,或相邻肢体导联ST段上抬大于0.1mv,或新出现的LBBB,五、心肌损伤标志物,MYO,肌红蛋白是存在心肌和骨骼肌胞浆中的亚铁血红蛋白,不是心肌特异性蛋白。
5、出现早(心肌梗死1-2小时内),高敏感,特异性差。阳性不能确诊,阴性可排除,但不能排除CAD和ACS。 消失早,可作为再梗死或梗死延展的诊断。,CK-MB,肌肉挤压伤 烧伤 过度耐力运动、训练或马拉松 慢性肌病 慢性肾功能不全 酒精 甲状腺功能低下 心脏或非心脏手术,cTn,优点 心肌损伤敏感特异的标记物,即CK和CK-MB升高,出现症状已12小时,但CTNI不高,就不是心肌梗死。 比CK及CK-MB更敏感,可用于预测预后及预测MACE(主要心脏事件)。 是不稳定心绞痛主要的危险分层因素,临床治疗决策的主要依据,99%可信区间可能上限切割值(cut off)为0.01-0.05ng/ml。,c
6、Tn,不足: 不能作为AMI的早期诊断依据 由于在血中存在时间长,不能诊断AMI的再梗死 难于判断溶栓治疗是否出现再灌注 不能确定心梗面积 不能单凭肌钙蛋白诊断心肌梗死,cTn,心内膜小的心肌损伤,如急性心衰或持续性心动过速伴有缺血性心肌损害,肺栓塞伴右室壁张力增高和/或缺氧 心肌损伤或直接冠状动脉损伤,如道路交通意外,或心肌毒性物质,如阿霉素、败血症后的内毒素等 机械损伤、体外循环、手术操作、射频消融、植入ICD放电及心脏电转复 交感神经性兴奋,可见于可卡因、儿茶酚胺风暴、头颅损伤、卒中。 冠脉炎症或微血管栓塞,如血管炎、结缔组织病 非缺血性心脏损伤,如心肌炎(病毒、细菌)、自身免疫性炎症
7、过度的耐力运动(马拉松过度训练) 终末期肾病透析、肾衰,BNP,七、治疗,Time is muscle Time is life,一般治疗 抗栓 抗缺血 他汀 再灌注,一般治疗,1、吗啡的禁忌症 2、西地兰禁用 3、血糖 UKPDS ACCORD ADVANCE VADT等大型研究中显示,强化降糖不能降低心脏事件与脑卒中的风险 尚没有针对ACS进行的强化降糖的大型对比研究,小型研究结果不一致 NICE-SUGAR 研究强化降糖不能使重症患者获益,反而增加ICU患者的死亡率 不推荐ACS患者强化降糖,血糖控制在180mg/dl以下即可 (ACS/MI血糖管理意见书 AHA 2008),抗栓,1、
8、抗血小板 (1)阿司匹林:所有ACS,只要无禁忌症立即嚼服300mg,此后长期75160mg/d.过敏者,氯吡格雷代替。胃肠损伤不能耐受,建议PPI联合。,(2)ADP受体拮抗剂:氯吡格雷常用,噻氯匹定不做首选。 阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者,应当使用氯吡格雷 没有明显出血危险,75岁以下首剂300mg,以后75mg/d,至少14d,并考虑长期治疗1年。 75岁以上不用负荷量 正使用氯吡格雷/噻氯匹定并准备CABG,应暂停至少5d,最好7d,紧急血运重建除外。,(3)糖蛋白b/a抑制剂 在行PCI的UA/NSTEMl患者中可能明显受益。而对不准备行PCI的低危患者,获益不明显
9、。因此GPIIb/IIIa受体拮抗剂只建议用于准备行PCI的ACS患者,或不准备行PCI,但有高危特征的ACS患者。而对不准备行PCI的低危患者不建议使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。与溶栓联合可提高疗效,但出血增加。 阿昔单抗:前壁AMI、75y、没出血危险因素,可预防再梗和并发症,但不降低病死率。 尤其对75岁以上不建议三联抗血小板。,抗血小板治疗和消化道出血,对存在消化道溃疡复发风险的患者加用PPI 为减少消化道并发症,心脏科医师应使用药物的最佳剂量,对高危患者避免长期联合抗血小板治疗并加用PPI 尽可能选用裸支架以缩短双重抗血小板时间 (抗血小板治疗和消化道出血专家共识 2008 A
10、CCF;ACG;AHA),2、抗凝 (1)UFH 应用纤维蛋白特异性的溶栓药(rt-PA r-PA TNK-tPA)需静脉普通肝素 溶栓前负荷剂量普通肝素60U/kg(4000U),随后12U/kg/h(最大量1000u/h),iV. 调整APTT至5070ms持续48h 应用非选择性溶栓药物(SK、UK)治疗高危患者(大面积、AF、LV血栓)也可给予普通肝素(溶栓后12h) 每天监测血小板计数,避免肝素诱导的血小板减少症 一般持续用药48h,最长8d。延长使用会增加HIT的风险。,(2)低分子肝素 EXTRAC-TIMI25 提供证据,可选那屈肝素、达肝素和依诺肝素。 依诺肝素(克赛) 30
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