AECOP营养病例.ppt
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1、,病例分享,某某,男,70岁, 代主诉:间断咳、痰、喘40余年,气喘加重伴咯血20年,再发伴发热2天,意识不清10分钟。,病 史,病 史,现病史:40年前受凉后始出现间断咳嗽、咳痰、气喘,在当地治疗后好转。每遇受凉后发作,每年多次冬春季节发作,经治疗后缓解,缓解期能胜任日常生活工作。近20年气喘逐渐加重,轻微活动即有症状,17年来间断出现咯血,量约10到100ml不等,曾就诊于北京、郑州等多家医院,多次住院治疗,被诊为“支气管哮喘,慢性阻塞性肺病,多发肺大泡,支气管扩张”等,在家长期吸氧,吸入ICS+LABA+LAMA。2天前受凉后上述症状再发伴发热,体温38.50C左右,在家吸氧,自服“莫西
2、沙星”等,效果欠佳,咳嗽、咳痰、气喘加重,伴呼吸困难,约10分钟前逐渐出现意识不清,呼之不应,家人急呼120入院。,病 史,既往史:既往有高血压病史20年,常服用“拜心同10mg qd”血压在130/70mmH左右,发现前列腺增生15年,常服用“哈乐”。无“糖尿病”,“冠心病”等病史。,入院情况,入院查体: T 36.6,P160次/分,R5次/分,Bp60/20mmHg, SaO2 0-30% 中度昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径约4mm,光反射迟钝,颜面及全身重度紫绀,双肺呼吸音弱,可闻及大量痰鸣音及哮鸣音。心率160次/分,律齐。腹软,肝脾未触及,肠鸣音消失。双下肢无水肿。 辅助检查: 血常
3、规: WBC 11.60109/L, N 97.70%, HGB 119g/L, PLT 195109/L 尿常规:尿酮体+- ,尿蛋白+ ,尿糖+ 动脉血气(已插管上机,FiO21.0):PH 7.051 pco2 101.9mmHg po2 51mmHg HCO3-19.8mmol/L BE -2.8mmol/L Lac 7.00mmol/L。,入院情况,尿常规:尿酮体+-;尿蛋白+;尿糖+;镜检:尿红细胞12/HP。镜检:尿红细胞:66.80/ul 比重:1.015。 生化检查:电解质:血清钠138.70mmol/L;血清钾4.06mmol/L;血氯98.30mmol/L; 肾功能:血肌
4、酐77umol/L;血尿素氮3.00mmol/L;血糖定量13.07mmol/L; 肝功能:前蛋白:137mg/l 总蛋白:63g/l,白蛋白:33g/l 血谷丙转氨酶21U/L;血清总胆红素8.0umol/L;血清直接胆红素5.0umol/L;ALT21U/L;AST22U/L;CK67U/L;LDH200U/L;胆固醇3.07mmol/L;甘油三酯0.51mmol/L;载脂蛋白A11.32g/L;载脂蛋白B0.2g/L;HDL-ch1.37mmol/L。 凝血功能:PT:11.80Sec INR1.04 APTT:23.10Sec TT:25.20Sec FIB:3.63g/L 。 心力衰
5、竭测定:NT-proBNP:557pg/mL。,8月12日,入院诊断,1重症社区获得性肺炎 休克 2型呼吸衰竭 酸碱失衡:呼酸+代酸 2.慢性阻塞性肺病急性发作 支气管扩张 多发肺大泡 慢性肺源性心脏病(心功能代偿期) 阵发性房颤、房扑 3.高血压3级极高危 4.前列腺增生,入院时抢救过程,立即气管插管、呼吸机辅助治疗(ASV、SIMV/VC、ASV)。 控制感染(舒普深2.0gQ6h) 抗炎(甲强龙40mg/q8h)、舒张气道(布地奈德+复方异丙托溴铵、多索茶碱)、化痰、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、维持内环境稳定等治疗 入院1小时后,指脉氧95%左右,生命体征渐平稳,但很快出现血压下降至60/
6、20mmHg,立即给予快速扩容及升压药物应用。 补液1小时后,再次出现呼吸困难,双肺哮鸣音,指脉氧70%左右,HR160次/min,考虑急性肺水肿,给予强心、利尿治疗 入院5小时后,血压升至99/63mmHg(去甲18mg,1ml/h),呼之睁眼,神志转清,生命体征较前平稳。,治疗原则,呼吸支持、气道管理 感染控制 抗炎治疗 支气管舒张剂 内环境稳定 营养支持,营养风险筛查:NRS-2002 第一步,筛查项目 是 ()否() 1 BMI20.5 2患者在过去3个月体重是否下降? 3 患者在过去1周内饭量是否减少? 4 患者有无严重疾病 ?() (是:如果以上任一问题回答“是”,则直接进入第二步
7、营养监测。 否:如果所有的问题回答“否”,应每周重复调查1次。比如患者计划接受腹部大手术治疗,可以进行预防性的营养支持计划,能够减少发生营养风险的概率。),第二步:营养监测评分(最终筛查),NRS 2002总评分计算方法为: 疾病严重程度评分 营养状态受损评分 年龄评分,疾病严重程度评分,NRS(2002)对于疾病严重程度的定义为: 1、(1分)慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加,但可以通过口服和补充来弥补。 2、(2分)患者需要卧床,如腹部大手术后,蛋白质需要量相应增加,但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。 3 (3分)患者在加强病房中靠机械通气支
8、持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。,没有 0分 正常营养需要量 轻度 1分 需要量轻度提高:髋关节骨折,慢性疾病有急性并发症者:肝硬化*,COPD*,血液透析,糖尿病,一般肿瘤患者 中度 2分 需要量中度增加:腹部大手术,卒中,重度肺炎,血液恶性肿瘤 重度 3分 需要量明显增加:颅脑损伤,骨髓移植,机械通气APACHE10分(该患者22分)的ICU患者,营养状态受损评分,没有 0分 正常营养状态 轻度 1分 3个月内体重丢失5或食物摄入比正常需要量低25%-50% 中度 2分 一般情况差或2个月内体重丢失5%,或食物摄
9、入比正常需要量低50%- 75% 重度 3分 BMI18.5且一般情况差,或1个月内体重丢失5(或3个月体重下 降15),或者前1周食物摄入比正常需要量低75100,年龄评分,分值 =总分 年龄 超过70岁者总分加1,即年龄调整后总分值 总分3分:患者处于营养风险,开始制定营养治疗计划(该患者评分6分) 总分3分:每周复查营养风险筛查,该患者的营养不良类型?,(一)、蛋白质营养不良 (二)、蛋白质-能量营养不良 (三)、混合型营养不良,营养支持-方式选择,肠内营养(EN) 肠外营养(PN) 口服营养补充(ONS) 经口饮食,选择依据,ESPEN推荐意见: 只要胃肠道解剖与功能允许,应首选EN(
10、A) 胃肠道功能不能利用时考虑PN(A) ESCO专家共识 不能早期口服营养治疗者,应予管饲喂养。 肠内营养的禁忌 胃肠道功能障碍或梗阻,营养支持时机选择原则,经过早期有效复苏(特别是容量复苏)与血流动力学基本稳定,组织低灌注得到纠正,水电解质及酸碱失衡得到初步纠正后,及早开始营养支持,一般在有效的复苏与 初期治疗24-48小时后可考虑开始。,营养支持的方案,1.采用高蛋白质、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃肠外营养液。 2.蛋白质、脂肪、低碳水化合物的热卡比分别为20%、20-30%、50%, 3.每天的蛋白质摄入量为1.5-2g/Kg,卡氮比为150-180Kcal:1g。,该患者特点,1、
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