CHANCE研究解读.ppt
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1、轻型卒中/TIA抗血小板策略探讨,主要内容,轻型卒中/TIA:临床常见,却容易忽视,轻型卒中/TIA的早期高复发风险和风险评估,轻型卒中/TIA患者的早期综合管理,轻型卒中/TIA患者的抗血小板治疗策略,主要内容,轻型卒中/TIA :临床常见,却容易忽视,轻型卒中/TIA的早期高复发风险和风险评估,轻型卒中/TIA患者的早期综合管理,轻型卒中/TIA患者的抗血小板治疗策略,我国脑卒中疾病负担沉重,死亡率高,复发率高,1.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6 2.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2 3.中华神经科杂志.2010;43(2):1,轻型卒中占缺血性
2、脑血管病的1/3,Wang YJ. Presented on 2013 ISC,中国国家卒中登记(CNSR)数据: 纳入11384例急性缺血性脑血管病患者,轻型卒中定义为NIHSS3,在中国,每3个急性缺血性脑血管病患者中,就有1人是轻型卒中,丹麦研究:轻型卒中/TIA是最常见的缺血性脑血管病,von Weitzel-Mudersbach P, et al. Neuroepidemiology. 2013;40:5055,轻型卒中/TIA是最常见的缺血性脑血管疾病,轻型卒中所占比例高达35%,TIA占30%,2013丹麦一项前瞻性队列研究,纳入203例TIA和463例急性缺血性卒中患者,旨在评
3、估这些患者受损严重度的分布情况,什么是轻型卒中?,1970,1955,The Journal of Gerontology杂志首次提出,无完整定义1,Perdue等提出轻型卒中概念:对应于腔隙性脑梗死病理的临床诊断,表现为轻微稳定的神经功能缺损,持续时间略长,随访时大多可恢复1,Fischer等证实两种最适定义2:1.基线NIHSS为0-1分,其中意识评分为0分;2.基线NIHSS3,2010,不同研究提出不同定义3-4:mRS2;NIHSS 4,2011-2012,2013,CHANCE研究对轻型卒中的纳入标准5:NIHSS 3 POINT研究对轻型卒中的纳入标准6:NIHSS 3,轻型卒中
4、定义演变史,1.董强等.中国临床神经科学.2010;18(5):526-529 2.Fischer U, et al. Stroke. 2010;41(4):661-6 3.Crespi V, et al. Neurol Sci. 2012 Nov 4. DOI 10.1007/s10072-012-1205-8 4. Breuer L, et al. Cerebrovasc Dis 2011;32:177185 5. Wang YJ, et al. Am Heart J 2010;160:380-386 6. http:/www.pointtrial.org,轻型卒中: 症状轻微、非致残性
5、尚无统一定义,但以NIHSS3为主要标准,什么是TIA?,Stroke.2009;40:2276-2293. 短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版2011. 中华内科杂志.2011;50(6):530-533.,2009 美国AHA/ASA定义,2011中国专家共识,脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。,推荐采用2009年ASA颁布的组织学新概念,但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差,暂推荐采用以下定义:“脑或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。”,TIA传统定义与新定义的比较,短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版2011. 中华内科杂志.20
6、11;50(6):530-533.,新定义认为有无梗死是鉴别诊断TIA或脑梗死的唯一依据,而不考虑症状持续时间,轻型卒中/TIA因“非致残性”,往往被忽视,英国牛津一项基于人群的队列研究,连续性纳入1000例TIA或轻型卒中(NIHSS 5)患者,70%TIA/轻型卒中在发病24h内就诊,仅44%TIA/轻型卒中在发病3h内就诊,近70%患者不能正确认识到自己发生了TIA或轻型卒中,70%,30%,56%,44%,31%,69%,Chandratheva A, et al. Stroke. 2010;41:1108-1114,中国CNSR研究:近一半的轻型卒中/TIA患者未及时就诊,35%,4
7、5%,65%TIA患者在发病24h内就诊,仅55%轻型卒中患者在发病24h内就诊,Wang L, et al. Neurol Res. 2013;35(5):517-21,来自中国国家卒中登记(CNSR)数据,纳入全国132家医院发病14天内的1204例TIA和6263例轻型卒中患者(NIHSS3),65%,55%,主要内容,轻型卒中/TIA :临床常见,却容易忽视,轻型卒中/TIA的早期高复发风险和风险评估,轻型卒中/TIA患者的早期综合管理,轻型卒中/TIA患者的抗血小板治疗策略,轻型卒中/TIA后7天内卒中复发率高达12,卒中复发率(%),牛津血管研究,基于人群的前瞻性队列研究,纳入英国
8、牛津郡9个家庭卫生中心174例轻型卒中/TIA患者,轻型卒中定义为NIHSS 3,Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328;,轻型卒中/TIA后,中国研究:逾一半的再发缺血事件发生在7天内,缺血性事件再发率(%),Liu J, et al. Neurol Res. 2013 Feb 12. DOI 10.1179/1743132813Y.0000000172,中国167例轻型卒中/TIA患者:超过一半的再发缺血事件发生在发病后1周内,21%轻型卒中/TIA患者在90天内新发梗死或梗死进展,11%症状性,10%无症状性,21%新发 梗死或进展,加拿大一项前瞻性队列研
9、究,纳入180例发病12小时内的轻型卒中/TIA患者,随访90天,新发梗死或梗死进展率为21%,其中11%为有症状的新发梗死或梗死体积扩大,10%为经MRI随访发现的无症状性梗死体积扩大或新发梗死,Coutts SB, et al. Stroke.2008;39:2461-2466,高达23%的缺血性卒中患者在发病前有过TIA,18%,15%,23%,26%,Rothwell PM, et al. Neurology 2005; 64: 817-20.,OXVASC,OCSP,UK-TIA,ECST,两项基于人群的研究:Oxford Vascular Study(OXVASC);Oxfords
10、hire Community Stroke Project(OCSP) 两项随机研究:UK TIA Aspirin Trial(UK-TIA);European Carotid Surgery Trial(ECST),4项研究,2416例缺血性卒中患者,发现有549例(23%)在发病前有过TIA,轻型卒中/TIA的复发风险和多种危险因素密切相关,Ois A, et al. Stroke. 2008;39:1717-1721,一项前瞻性研究,纳入689例NIHSS3的急性缺血性卒中患者,评估这些患者90天复发卒中的危险因素 *颅内外动脉狭窄定义为症状性单侧颈动脉狭窄70%或症状性颅内动脉狭窄50
11、%,前瞻性研究表明,多种临床因素和轻型卒中/TIA的复发显著相关,其中颅内外动脉狭窄相关度极高。,常用的TIA危险评估工具:ABCD评分系统,2. Giles MF, et al. Stroke. 2010;41(9):1907-13.,短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版2011. 中华内科杂志.2011;50(6):530-533.,ABCD2增加影像学评估能更有效评估TIA的早期卒中风险,ABCD2I0.78,AUC,ABCD2 0.66,来自国际多中心协作研究,纳入4574例TIA患者,研究ABCD2评分和在此基础上增加DWI或CT检出脑梗死对未来7天内发生卒中的预测价值,结果显示,引
12、入影像学评估可显著提高卒中的预测能力,Giles MF, et al. Stroke. 2010;41(9):1907-13.,中国研究:ABCD3-I评分对卒中风险的预测价值 优于ABCD2,Song B, et al. Stroke. 2013;44(5):1244-8.,一项前瞻性队列研究,连续性纳入239例TIA(以WHO的时间界限为基础的诊断)患者,预测性结局为90天卒中复发。结果发现:在评估中国人群TIA后早期卒中风险方面,ABCD3-I评分的预测值高于ABCD2。,C统计值 ABCD3-I:0.825 ABCD2:0.694 P0.001,对轻型卒中的风险评估:现有的评分工具价值
13、均有限,Chandratheva A, et al. Stroke. 2011 Mar;42(3):632-7.,牛津血管研究:对520例轻型卒中患者,评估ABCD2评分、ESSEN评分以及SPI-II评分对早期(90天)复发风险的预测价值,现有的3项评分工具用于轻型卒中的风险评估价值均有限 相比ESSEN和SPI-II,ABCD2评分的预测性稍好,轻型卒中定义为NIHSS5,中国研究:ESSEN评分用于轻型卒中/TIA的短期 风险评估优于SPI-II,Liu J, et al. Neurol Res. 2013 Feb 12. DOI 10.1179/1743132813Y.00000001
14、72,在中国167例轻型卒中/TIA患者中验证ESSEN和SPI-II评分对短期(90天)复发风险的评估价值,ESSEN优于SPI-II 限于样本量,仍需大规模研究证实,轻型卒中定义为NIHSS3,主要内容,轻型卒中/TIA :临床常见,却容易忽视,轻型卒中/TIA的早期高复发风险和风险评估,轻型卒中/TIA患者的早期综合管理,轻型卒中/TIA患者的抗血小板治疗策略,2011中国专家共识推荐的TIA早期评价与诊断流程,短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版2011. 中华内科杂志.2011;50(6):530-533.,前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591例轻型卒中/TIA门诊患者,分别给
15、予早期干预和延迟干预两种方案; 与延迟治疗相比,早期干预组未增加颅内出血或其他出血风险,Rothwell PM, et al. Lancet. 2007;370:1432-1442.,EXPRESS研究:早期紧急干预较延迟干预显著降低 90天卒中复发风险达80%,EXPRESS研究:早期紧急干预组接受药物、手术等 治疗比例更高,Rothwell PM, et al. Lancet. 2007;370:1432-1442.,随访1个月,早期干预组更多使用积极抗血小板、降压、他汀、手术干预等治疗,其中49%患者使用含阿司匹林+氯吡格雷的抗血小板治疗,延迟干预组该比例仅为10%;,早期干预组,延迟干
16、预组,SOS-TIA研究:对TIA患者进行24小时路径的 快速评估和干预,Philippa C Lavalle, et al. Lancet Neurol 2007;6:953-60,观察性研究 建立24小时诊所给予TIA患者紧急评估和干预 诊所座落于巴黎一家教学医院的神经科,含卒中单元 入院4h内即启动标准化评估 评估内容包括MRI/CT、B超、TCD、ECG、经胸/食道超声心动图、常规检查等 干预措施包括抗栓、降压、调脂、房颤患者抗凝、颈动脉血管重建治疗等,短暂性脑缺血发作诊所24小时路径干预研究 (SOS-TIA),SOS-TIA研究: 启动紧急干预后,卒中再发风险 显著降低,所有确诊T
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