CRRT置换液配方及调整.ppt
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1、中心ICU讲座 连续性肾脏替代治疗 置换液的配方及调整,重医附一院药学部 临床药学 2012-2-28,主要内容,CRRT基本概念及原理 CRRT置换液的基本组成 CRRT置换液类型及常用配方 CRRT置换液配方的调整,CRRT相关基本概念,肾脏替代治疗(Renal replacement therapy, RRT) 利用血液净化技术清除溶质,以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法 血液透析(hemodialysis, HD) 弥散 血液滤过(hemofiltration, HF) 对流 血液透析滤过(hemodiafiltration, HDF) 弥散+对流,连续性肾脏替代治
2、疗 (Continuous renal replacement therapy, CRRT): 治疗持续时间 24h,目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整 连续性静脉静脉血液滤过 (Continuous veno-venous hemofiltration, CVVH): 清除溶质、过多的水分及改善细胞外液成分,CRRT相关基本概念,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,透析:弥散基础上的溶质清除 滤过:对流基础上的溶质与水分清除 吸附:炎性介质、内毒素、毒物,CRRT的基本作用原理与机制,分子量,CRRT置换液的基本组成,组成原则: 应根据人体细胞外液电解质成分,再加上缓冲液
3、进行配制,使其所含电解质与血浆电解质基本一致。 成分种类 成分浓度 pH值 渗透压,机体电解质、葡萄糖及乳酸浓度,CRRT置换液配制原则,无致热原 电解质浓度应保持在生理水平,为纠正患者原有的电解质紊乱,可根据治疗目标进行个体化调节 缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐 渗透压应保持在生理范围内,一般不采用低渗或高渗配方 ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学分会,常用置换液类型,醋酸盐 乳酸盐 碳酸氢盐 枸橼酸盐,醋酸盐置换液,醋酸根离子主要在肝脏和肌肉组织中转化为碳酸氢根离子。 优点:稳定、可储存,利于商品化生产。 缺点:增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率
4、 目前已不推荐使用,乳酸盐置换液,乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子 优点:稳定、可储存 研究认为乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液在尿毒症症状的控制、血流动力学的稳定性、血乳酸盐的浓度、酸碱平衡、对机体代谢的影响及电解质的平衡等方面无显著性差异*。 *Schetz M.The Acute Dialysis Quality Initiative-part VII: fluid composition and management in CRRT. Advances in Renal Replacement Therapy 2002, 9(4):282-289,乳酸盐置换液,缺点:在乳酸酸中毒和机
5、体代谢乳酸能力下降(如肝功能衰竭)时,使用乳酸盐置换液增加高乳酸血症的几率,增加死亡率,因此限制了在危重患者中的应用。 正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h,故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症,干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估(级证据)。 仅适用于肝功能正常患者。 (ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会),乳酸盐配方林格乳酸盐溶液,乳酸盐缓冲液: Na+135mmol/L 乳酸盐25mmol/L Ca2+1.53mmol/L 根据病情需要,酌情补充钙、镁和钾 不含葡萄糖成分 现已较少应用,碳酸氢盐置换液,优点:HCO3-是体内最主要的缓冲剂,碳酸氢盐置换液最符合机体
6、的生理状态,是最理想的置换液。 缺点:不稳定,且容易与Ca2+、Mg2+形成结晶,不利于商品化大规模生产及储存。 研究表明,在CRRT中应用碳酸氢盐和乳酸盐缓冲液患者的病死率无显著差异,但碳酸氢盐组心血管事件风险明显减低,更适合CRRT*。 *Barenbrock M, et a1.Effects of bicarbonate and Iactate buffered replacement fluids oil cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int, 2000, 58:1751-1757.,碳酸氢盐置换液,HCO3-易分解,需
7、临时配制。 钙溶液不宜加入碳酸氢盐缓冲液内,两者也不能从同一静脉通路输注。 重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L),宜选用碳酸氢盐配方。 碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点(级证据)。 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B级) ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会,碳酸氢盐配方Kaplan配方,两组交替输入 不含葡萄糖成分 不含钾、镁,如大剂量或长时间使用,极易继发低钾血症或低镁血症。 有学者认为该配方仅适用于CVVH,而不适用于高速、大剂量的高容量血滤。,碳酸氢盐配方协和医院配方,根据电解质水平再做相应调整, 如低钙可静脉补充10%
8、葡萄糖酸钙, 高钾可不加KCl, 酸中毒明显可开始用NaHCO3纠酸。 糖尿病减少葡萄糖用量。,NS 2000mL GS(5%) 500mL NaHCO3(5%) 125mL MgSO4(25%) 1mL 葡萄糖酸钙(10%) 10mL KCl (10%) 5mL,碳酸氢盐配方Port配方,Port配方,酌情加入 KCl(10%) 含Na量较高,是考虑到TPN中Na+含量偏低的缘故 必要时可将NS 1000mL换为0.45% NaCl,Na +浓度可降低19mmol/L,最终成分浓度 Na+ 143mmol/L Cl- 116mmol/L HCO3- 34.9mmol/L Ca2+ 2.07m
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- CRRT 置换 配方 调整
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