GINA2017更新要点解读及哮喘急性加重期治疗.ppt
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1、湖南省人民医院呼吸内科 胡 瑞 成,GINA2017更新要点介绍 哮喘急性加重期治疗,1 GINA2017更新要点介绍 2 哮喘急性加重期治疗 哮喘急性加重定义 哮喘急性加重诊断 哮喘急性加重期严重程度评估 哮喘急性加重期管理 哮喘急性加重期治疗措施,内容提纲,Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017. Available from: www.ginasthma.org,2017年2月,GINA专家组发布了 新版的哮喘管理及预防指南,GINA2017更新要点,1 建议用“ACO”取代“ACOS”,对老年和吸烟患者,临床
2、上很难将哮喘和慢 阻肺区分, 很多患者同 时具有上述两种疾病特征。 推荐用哮喘慢阻肺重叠(Asthma-COPD overlap,ACO) 描述具有哮喘和慢阻肺两种疾病特征的患者。 ACO不是一种单一的疾病实体,是指“哮喘”和“慢阻肺”, 它可能包括由不同的基础机制引起的几种不同的表型。 哮喘慢阻肺重叠综合征(ACOS) 不再建议使用, 因为这个术语经常被用于一种单独的疾病,GINA2017更新要点,1 建议用“ACO”取代“ACOS”,ACO在2044岁、4564岁和6584岁的患病率 分别 为1.6%、2.1%和4.5%。 约20%的呼吸道阻塞性疾病均可诊断为ACO。 与单一哮喘或慢性阻塞
3、性肺疾病相比, ACO发作频率更高、患者生命质量更差, 肺功能下降更快,病死率更高。,GINA2017更新要点,2 明确了肺功能检测时机和频率,肺功能评估应在诊断或治疗时进行; 控制及治疗36个月后应评估个人最佳第1秒呼气容积, 并且定期检测。 对于“定期检测” 给予了答案: 大多数成人患者应至少每12年检测一次肺功能;有急性发作 和肺功 能降低等症状的高危患者,肺功能检测频率应更高; 儿童患者也应根 据哮喘严重程度和临床病程增加肺 功能检测频率。,GINA2017更新要点,3 增加了针对呼出气一氧化氮的附加信息,强调呼出气一氧化氮(FeNO)不能作为哮喘诊断和治疗的依据。 嗜酸性粒细胞哮喘、
4、嗜酸性粒细胞支气管炎、变应性鼻炎、湿疹等疾病均可导致FeNO水平升高,但嗜中性粒细胞哮喘患者的FeNO水平并不升 高。在吸烟、支气管痉挛和 过敏的早期反应中,FeNO水平均降低;在病毒性呼吸道感染时,FeNO 水平既有升高也有下降。 不推荐使用FeNO来指导治疗,建议谨慎判读单个时间点的FeNO 结果。 不推荐基于 FeNO来对哮喘患者应用ICS进行治疗。 过敏患者的FeNO水平升高,已添加至哮喘发作的 独立预测因子列表中。,GINA2017更新要点,4 治疗方案推荐总体上没有进行太大的更新,强调ICS是哮喘治疗的基石, ICS/LABA维持缓解治疗是中重度哮喘患者的优选治疗方案。 第三阶段患
5、者,首选控制药物为低剂量的ICS+LABA。 第四阶段患者,首选控制药物为中等/高 等剂量的ICS+LABA。,GINA2017更新要点,4 治疗方案推荐缓解期治疗方案,推荐按需使 用短效2受体激动剂,第三、四、五阶段的患者除按 需使用SABA外,可使用低剂量 ICS/福莫特罗作为缓解药物。 布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗时严重哮喘急性发作的风险最低。 对于第五阶段患者,可添加抗白介素-5药物治疗。 当给哮喘患者应用口服糖皮质激素时,应当告诉患者常见的 不良反应,如睡眠障碍、食欲增加、反流、情绪变化。,GINA2017更新要点,4 治疗方案推荐附加治疗,至今尚无高质量的证据表明维生素D可以改善
6、哮喘控制 或减少哮喘急性加重。 慢性鼻窦炎患者使用鼻用激素可能减少鼻部诊治, 但不能改善患者预后。 对于室内尘螨(HDM)敏感的过敏性鼻炎患者,尽管使用 ICS治疗,但有急性加重,FEV170%预测值,可考虑 增加舌下免疫治疗(SLIT)。,GINA2017更新要点,GINA2017更新要点,5 关于降阶梯治疗,降级治疗的目的:探寻对于患者最小最有效的治疗,有助于患者 继续规律使用控制药物。 降级治疗的条件:哮喘控制良好达3个月、肺功能稳定方可考虑 降级治疗。 按需使用ICS和SABA作为降级方案的证据不足。 第二阶段患者降级治疗时,添加白三烯受体拮抗剂可能对患者有帮助。 提示降级治疗降幅太大
7、或太快,能显著增加 哮喘发作的风险。 完全停用ICS患者的哮喘急性加重风险是持续 ICS治疗患者的2.35倍。,GINA2017更新要点,6 介绍了长期使用ICS对儿童生长发育的影响,ICS可能在治疗的前1-2年减少生长速度, 但不是渐进性的或累积性的。 一项长期预后的研究显示,仅0.7%的成人身高有差异。 哮喘控制不佳本身对身高产生不良影响。,GINA2017更新要点,7 关注了患者的自我管理问题,认为有效的患者自我管理有助于减少哮喘的急性加重。 自我管理具体措施:自我检测症状和/或肺功能、填写哮喘 书面行动计划、定期复诊, 其中书面行动计划是患者自我管理的关键部分。 行动计划主要基于患者症
8、状或呼气峰流速值的检测结果。 建议所有哮喘患者均应填写哮喘行动计划,以便患者和医生早期发现哮喘恶化的迹象;行动计划应包含何时及如何使用缓释和控制药物、口服激素及在症状未能缓解时如何寻求医疗帮助; 哮喘迅速恶化的患者应及时就医;,1 GINA2017更新要点介绍 2 哮喘急性发作期治疗 哮喘急性发作定义 哮喘急性发作诊断 哮喘急性发作期严重程度评估 哮喘急性发作期管理 哮喘急性发作期治疗措施,内容提纲,哮喘急性发作的定义,哮喘急性加重表现为气短、咳嗽、气喘、胸闷突然发生或这些症状急剧加重,常有呼吸困难及肺功能进行性下降等,这些变化表明患者需要改变治疗的方案。 哮喘急性加重可以发生在既往诊断为哮喘
9、的患者,也可以为哮喘患者的首次发病。 哮喘急性加重与上呼吸道感染、花粉或过敏原的接触相关,也可与稳定期的治疗不规范相关。而部分患者也可在没有接触已知危险因素的情况下突然发作。 重症哮喘急性加重亦可发生在轻症哮喘及控制较好的哮喘中。,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症,时间,慢性炎症过程中的急性加重,哮喘急性加重的病理基础,哮喘急性加重的病理改变,Normal,Fatal Asthma,致死性哮喘的粘液栓,哮喘急性发作BALF中的支气管管型,这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的,在一次哮喘发作时由病人咳出,它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的,支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成,并
10、可能阻塞哮喘病人的气道。,哮喘急性加重患者咳出的粘液栓,哮喘急性加重的诊断,急性加重代表了哮喘患者症状和肺功能从通常状态到恶化的改变 PEF检测或流速-容量曲线测定FEV1降低(与患者基线值或预计值比较) 在急性状态下,PEF和FEV1评估严重程度比症状更可靠,而症状频率比PEF作为急性加重的指标更敏感。 少许患者临床症状轻而肺功能下降严重,尤其发生在具有致命性哮喘发病史及男性患者中。 重度哮喘常具有潜在的致命风险,需要慎重的评估及严密的检测。重度哮喘应该立即就诊家庭医生,或至当地或就近的医疗机构,紧急通道就诊。,600 500 500 400 300 200 100 0,0 4 8 12 1
11、6 20 24,PEF( L/Min),时间(h),正常人,患者,哮喘急性发作,哮喘急性加重的诊断,哮喘急性加重与哮喘未控制相鉴别,哮喘当前症状控制评估:在过去的4周, 病人是否达到了 日间症状 :2次 /周; 夜间症状 / 夜间觉醒:无; 需缓解剂/急救治疗:2次 /周; 活动受限:无;,哮喘急性加重的诊断,良好控制:以上4项完全达到; 部分控制:以上有1-2项未达到; 未控制: 以上有3-4项未达到。,哮喘未控制常见的原因: 吸入技术不佳(社区中超过80%的病人); 药物依从性差; 诊断不正确,与哮喘相似症状的如上气道功能失调, 心衰或缺乏健身; 合并症和并发症,如鼻窦炎,胃食管反流,肥胖
12、和OSA; 在室内或工作环境下持续暴露过敏原或刺激物。,哮喘急性加重与哮喘未控制相鉴别,哮喘急性加重的诊断,导致哮喘急性加重的潜在危险因素,哮喘急性加重的诊断,哮喘急性加重与哮喘未控制相鉴别,非急性加重期哮喘严重程度评估是根据哮喘症状和急性加重控制所需要的治疗水平而确定。哮喘严重程度不是静态的特征,可以经过几个月或几年变化。 轻度:应用step1或step 2治疗达到良好控制 中度:应用step 3达到良好控制(或者部分step 4); 重度:需要step4 或step 5, 高剂量ICS/LABA不能达到完全控制。需要排除影响控制的因素:不足或不恰当治疗,依从性,合并症如慢性鼻窦炎、肥胖;
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