ICU镇痛镇静的管理.ppt
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1、ICU镇痛镇静管理,主要内容,(一)镇痛镇静的重要性 (二)镇静镇痛概念及目的 (三)疼痛、镇静及谵妄评估 (四)镇痛镇静药物使用 (五)镇静镇痛过程中的监测 与护理,A 疾病自身,ICU病人焦虑、烦躁的原因,1、疼痛刺激 手术、创伤、换 药、有创检查治疗 2、特殊治疗 机械通气等 3、内环境紊乱缺氧、酸中毒、低 血糖 4、中枢神经系统疾病 5、器质性病变腹胀、尿储留 6、其它原因 药物过量、中毒,不断的护理操作、 持续的设备干扰、 声音光线的刺激、 陌生环境及长期卧床,对疾预后的担心 死亡的恐惧 邻床病人的抢救或去世 对家人的思念,B 环境影响,C 心理复杂,焦虑、烦躁的后果,应激反应增强:
2、高血糖、心动过速和代谢 增加、耗氧量增加 干扰疾病的诊断、治疗 引发意外拔管 增加感染发生率,统计表明 离开ICU的病人中有50对其在ICU的经历保留有痛苦的记忆,70以上病人在ICU期间存在焦虑与躁动。,ICU患者需要镇静/镇痛吗?,使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 重症医学工作者应该时刻牢记, 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中,必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感,使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或
3、影响其接受治疗。故此,镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。 ICU病人镇痛镇静治疗指南,重要结论:镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分 推荐意见:所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗,镇痛与镇静治疗的概念,镇痛与镇静治疗 是特指应用药物手段以消除病人疼痛,减轻病人焦虑和躁动,催眠并诱导顺行性遗忘的治疗,镇静镇痛基本目的,解除焦虑、恐惧 减轻生理应激反应 解除疼痛 使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律,镇痛镇静评估,对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇 静的基础,是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。 1、疼痛评估 A语言评分法(Verbal rati
4、ng scale, VRS) B视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS) C面部表情评分法(Faces Pain Scale, FPS) E术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 2、镇静躁动评估 Ramsay评分 Riker镇静、躁动评分(SAS) 3、谵妄评估,疼痛评估语言评分法,按从疼痛最轻到最重的顺序以 0分(不痛)至 10 分(疼痛难忍)的分值来代表不同的疼痛程度,由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。,疼痛评估视觉模拟法,用一条 10cm 的水平直线,两端分别 定为不痛到最痛。,疼痛评估面部表情评分法,由六种面部表情及 0-10 分(或 0
5、-5 分)构成,程度从不痛到疼痛难忍,面部表情疼痛评分法,疼痛评估术后疼痛评分法,主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。 从 0 分到 4 分共分为 5 级,Ramsay镇静评分系统,是临床上使用最为广泛的镇静评分标准,分为六级,反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。被认为是最可靠的镇静评分标准,但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。,Ramsay镇静评分系统,充分镇静 Ramsay评分3、4级 诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级,Riker镇静、躁动评分,恶性刺激:指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床 5 秒钟,谵妄评估,ICU精神错乱评估法(CAMICU) 1精神状态突然改变或起伏不
6、定 2注意力散漫 3思维无序 4意识变化程度(过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷) 患者有特征1+2,或者+3或4,则诊断为瞻妄 ,镇静镇痛理想药物,镇静镇痛药物,镇痛药物,地西泮,长效,能迅速进入中枢神经系统,2-3 分钟内能产生镇静作用,ICU中主要用于控制惊厥 肌注吸收慢而不规则,20min起效0.5-1.5h达高峰静脉给药13min起效,15min达高峰,410天血药浓度达稳态。 使用剂量:镇静催眠以10mg开始,按需每隔34小时加510mg。24小时总量以4050mg为限。 重复给药可产生蓄积。,咪达唑仑(力月西),特点: 消除半衰期短 1.5-2.5h,生物利用度高达90%以上 ,适于手术
7、和ICU镇静 水溶性 局部注射无疼痛,极少产生静脉炎 镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍,30-90s起效 口服、肌注吸收迅速完全,1015min起效,3045min达高峰 顺行性遗忘作用强,解除患者痛苦记忆 易于与其他药物联合应用,咪达唑仑(力月西),副作用 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 用药后可能血压下降,脉搏增加 使用剂量 负荷量 0.03-0.3mg/kg 观察2min,再间断 给药至满意的镇静深度 维持量 0.04-0.2mg/kg.h ICU常用量 先静注2-5mg,继之以0.05mg/(kg h)静 脉滴注维持。 使用禁忌 对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神
8、分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用,氟马西尼,为苯二氮卓类药物特异性拮抗剂,丙泊酚(异丙酚),作用: 1、具有减少脑血流、降低颅内压(ICP),降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。 2、可抑制二氧化碳的通气反应,表现为潮气量减少,清醒状态时可使呼吸频率增加,呼吸抑制。 3、对循环系统有抑制作用, 可引起血压下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。 4、能抑制咽喉反射,有利于插管,很少发生喉痉挛。 5、丙泊酚镇痛作用很微弱,因此使用时通常需要配合使用止痛药。 6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶剂为乳化脂肪,提供热卡1.1卡/毫升,长期或大量应用可导致高甘油三酯血症。 7、半衰期短,停药后清醒快,利于进行神经
9、系统评估。,丙泊酚(异丙酚),给药速度: 静注1-3/负荷量后,以0.54/.h维 持,保持病人镇静。 一般认为负荷量在1/,维持量在4/.h以 下。,迅速分布(半衰期2-4分钟),作用短暂(10-15分钟),起效迅速(12分钟),迅速消除(半衰期30-60分钟),特点,ICU镇静:当作为对正在强化监护而接受人工通气病人的镇静药物使用时,建议持续输注丙泊酚。 一般主张小儿禁用异丙酚镇静。,吗啡,阿片类药物的原型,推荐用于血流动力学稳定的患者。 作用: (1)对一切疼痛均有效,对持续性钝痛效果强。 (2)在镇痛的同时有明显的镇静作用。 (3)抑制呼吸中枢,降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性,过大剂量
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