椎-基底动脉狭窄的介入治疗2014-5-25.ppt
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1、椎-基底动脉狭窄的介入治疗,阆中市人民医院 侯宇峰 2014.5.25,阆中市人民医院,椎-基底动脉系统的解剖学特点,一、椎动脉解剖特点:椎动脉分4段 V1段(骨外端):自锁骨下动脉发出的起始部,至第6颈椎(或第5颈椎)横突孔为止。 V2段(横突段):自第6颈椎(或第5颈椎)水平上行,至第二颈椎横突孔。 V3段(水平段):位于枕下三角。起自枢椎横突孔,至穿寰椎后膜入颅。 V4段(颅内段):穿寰椎后膜,经枕骨大孔入颅,至基底动脉融合处。,阆中市人民医院,二、椎动脉的分支 1.脑膜支:一支或两支,前支供应枕骨大孔前的硬膜,后支供应小脑镰、大脑幕、小脑幕和邻近的硬脑膜。 2.脊髓前后动脉:供应延髓和
2、脊髓。 3.小脑后小动脉(PICA):是椎动脉颅内段最大的分支,供应延髓、四脑室、小脑扁桃体、小脑蚓部及下部小脑半球的血流。PICA共分为5段,闭塞时延髓受影响最大,表现为Wallenberg综合征。,阆中市人民医院,三、基底动脉及其分支 1.脑桥支: 旁中央动脉:供应脑桥腹侧中线旁结构,如脑桥核、展神经根丝、皮质脑桥束、皮质核束及皮质脊髓束; 短旋动脉:供应脑桥腹外侧面楔形区域; 长旋动脉:供应脑桥被盖部; BA支架治疗时可能导致这些动脉的闭塞,严重时,可造成闭锁综合征甚至死亡。,阆中市人民医院,2.内听动脉(迷路动脉): 蜗支供应基底膜; 前庭支供应椭圆囊、球囊和外、上半规管; 前庭蜗支供
3、应耳蜗、前庭和后半规管。 眼动脉病变常作为颈内动脉疾病的预警,而内听动脉供血不足则可作为椎基底动脉疾病的早期信号。,阆中市人民医院,3.AICA:供应小脑、小脑脚和脑桥被盖部。AICA分布到小脑的分支与PICA和SCA存在吻合,其分布到脑桥被盖部的分支与脑桥长旋支存在吻合,故AICA闭塞后一般不会出现特异性的临床症状。,阆中市人民医院,4.SCA:供应小脑上部、结合臂、中脑尾端和脑桥被盖头端。SCA发生出血多见,而闭塞性疾病少见。发生闭塞时可同时出现小脑及脑干的症状。,阆中市人民医院,5.PCA:分为中央支和皮层支,分为4段。 中央支供应丘脑、下丘脑、底丘脑、膝状体及中脑大部; 皮层支供应半球
4、底面和内侧面的一部分,包括海马回、梭状回、颞下回、舌状回、穹窿峡部、楔前叶后1/3及顶小叶后部。 PCA与其他血管在大脑皮层有丰富的侧支吻合,故闭塞后很少出现临床症状。,阆中市人民医院,四、椎-基底动脉的解剖变异 椎动脉起源于弓上 椎动脉发自ICA、ECA、肋间动脉或甲状腺下动脉 一侧优势椎动脉、 BA迂曲 PICA变异 AICA变异 胚胎PCA,阆中市人民医院,五、椎基底动脉狭窄的代偿机制 1.自身代偿 椎动脉受压,首先出现自身代偿,包括流速、流量增加,以及椎动脉弹性改变。自身代偿作用比较有限。 2.对侧椎动脉代偿 双侧椎动脉在颅内融合为基底动脉。在一侧椎动脉闭塞的情况,从对侧来的椎动脉血流
5、会发生逆流,重新灌注椎动脉分布的供血区。,阆中市人民医院,3.颅内Willis环 此环发育健全的情况下,能起到重要的代偿作用,是椎动脉供血不足的主要代偿机制。Willis发育不完整势必影响其代偿。 4.颅外椎动脉与颈动脉系统的吻合 主要包括椎动脉-咽升动脉、椎动脉-颈升动脉、椎动脉-枕动脉、椎动脉-颈深动脉的吻合。其中椎动脉-枕动脉吻合比较恒定,分支血管较粗,在椎动脉供血不足中的代偿作用不亚于Willis环。,阆中市人民医院,椎-基底动脉系统缺血性脑卒中 的病因和临床表现,一、椎-基底动脉系统卒中的病因 1.栓子脱落 占40%-54%,主要来源于心脏、主动脉弓和椎-基底动脉近端血管。栓子最长累
6、及远端高流量血管,即后循环远端供应皮质的分支,常与视觉相关。 2.大动脉粥样硬化性狭窄和闭塞 椎动脉开口或近开口处狭窄或闭塞常出现血流动力学低灌注,表现为TIA、眩晕、视物旋转、平衡障碍,症状常与体位改变有关。椎动脉起始处狭窄的患者常可出现TIA、表现为头晕、注意力集中困、平衡缺失,通常发生站立或血压、血流量下降时。双侧颅内段椎动脉狭窄最常见的症状是发作性视野缺失及共济失调,也常发生在患者咱站立或血压下降时出现。,阆中市人民医院,3.穿支动脉闭塞 椎动脉颅内段、基底动脉及大脑后动脉P1段发出很多穿支动脉,供应脑干、丘脑等部位。大动脉粥样硬化斑块阻塞或延伸入穿支血管开口,形成微小的动脉粥样斑,出
7、现穿支动脉闭塞。 4.动脉夹层 动脉夹层主要症状为疼痛,以颈、枕后部为著,向肩部放射。患者也可出现弥漫性头痛,常在枕部。颅内段椎动脉夹层可造成延髓、小脑和脑桥缺血,引起头晕、复视等症状;与栓子栓塞不同,它同时还可以引起 蛛网膜下腔出血。,阆中市人民医院,二、椎-基底动脉狭窄的临床表现 常见症状有头晕、眩晕、头痛、呕吐、复视、失明、共济失调、麻木无力等。 后循环缺血极少出现单个症状,常常表现为一组临床症状。,阆中市人民医院,阆中市人民医院,阆中市人民医院,三、与其他系统疾病鉴别 头晕:指轻微的头痛、头胀、头重脚轻等主观感觉,或称一般性眩晕。常由椎动脉供血不足引起,常伴有其他脑干、小脑症状。内听动
8、脉闭塞可引起眩晕症状,可发生在脑干梗死之前,提示椎-基底动脉存在病变。 眩晕 :周围前庭或中枢前庭小脑系统功能障碍引起的症状,常由运动或姿势突然改变引起,一般与耳部症状同时存在。单纯晕厥患者中进行神经血管检查,后循环病变阳性率低。,阆中市人民医院,短暂意识丧失:比起脑血管病,癫痫和晕厥更容易引起短暂意识丧失。基底动脉闭塞可阻断上行网状激活系统,影响意识状态,发生昏迷。同时伴有其他神经系统体征。,阆中市人民医院,猝倒发作:如伴有意识丧失,则大多由癫痫或晕厥引起。若为脑干缺血,同时还可影响皮质脊髓束对肢体运动的控制,会出现持续的肢体无力。如没有小脑或脑干的症状,后循环缺血很少引起猝倒。,阆中市人民
9、医院,椎-基底动脉狭窄的临床评估,详细询问病史,全面进行体格检查和神经系统检查; NIHSS评分,对患者神经功能评分; 辅助检查:MRI、CT、超声、TCD、CTA、MRA、DSA等;AHA/ASA推荐CTA和MRA作为无创评估椎-基底动脉狭窄的首选。诊断的金标准是DSA;,阆中市人民医院,椎动脉颅外段狭窄计算方法(NASCET法) 狭窄率=(1-a/b)100% (式中a为最狭窄处血管直径,b为病灶远端正常血管直径),阆中市人民医院,阆中市人民医院,椎动脉颅内段及基底动脉狭窄计算方法(WASID法) 狭窄率=1-(DS/DN)100% (式中DS为最狭窄处血管直径,DN为病灶近心端最近处正常
10、血管的官腔直径。闭塞血管的狭窄率定义为100%),阆中市人民医院,阆中市人民医院,对椎动脉狭窄的患者,评估其脑血流储备情况; 心脏检查:心电图、超声心动图、心电监测; 实验室检查:凝血功能、血常规、心磷脂抗体等指标。,阆中市人民医院,椎-基底动脉狭窄的干预策略,阆中市人民医院,椎-基底动脉血管介入治疗 的适应症,一、AHA/ASA2011椎动脉疾病诊断的血管影像指南 级推荐 有后循环及锁骨下盗血综合症的患者,无创的CTA或MRA检查可初步评估椎动脉疾病。(C级证据) 无症状的双侧颈动脉闭塞或单侧颈动脉闭塞且Willis环不完整的患者应对椎动脉进行无创检查。(C级证据) 提示有大脑后部或小脑缺血
11、患者,更推荐行MRA或CTA检查而非超声评估。(C级证据),阆中市人民医院,a级推荐 有大脑后部或小脑缺血症状的患者,系列无创的颅外椎动脉检查是合理的,可评估动脉粥样硬化疾病的程度并且排除新发的病损。(C级证据) 患者出现大脑后部或小脑缺血症状且可能行血管重建,当无创检查无法定位或评估狭窄程度时,基于导管的血管造影术对评估椎动脉病理解剖学有益。(C级证据) 已行椎动脉血管重建的患者,可间隔行颅外椎动脉无创的血管影像学检查。(C级证据),阆中市人民医院,二、AHA/ASA2011椎动脉疾病的药物治疗指南 级推荐 根据颈动脉颅外段动脉粥样硬化的标准化推荐,椎动脉粥样硬化患者推荐药物治疗和生活方式调
12、整以降低动脉粥样硬化风险; 若无禁忌,椎动脉粥样硬化应推荐接受抗血小板药物治疗,以预防心梗或其他缺血事件; 与颅外段椎动脉粥样硬化相关的缺血性脑卒中或TIA推荐抗血小板药物治疗作为首选的治疗方案。,阆中市人民医院,a级推荐 对阿司匹林禁忌的患者。除了活动性出血,氯吡格雷(75mg/d)或噻氯匹定(250mg/次,2次/d)是合理的代替。,阆中市人民医院,三、AHA/ASA2010椎动脉颅外段介入治疗指南 所有椎动脉狭窄的TIA或脑卒中患者仍推荐口服药物治疗,包括抗血小板聚集治疗、他汀药物治疗及危险因素的控制(-B)。口服药物治疗无效的颅外段椎动脉狭窄患者,可以考虑血管内治疗和外科手术治疗(b-
13、C)。,阆中市人民医院,四、专家建议 1.症状性椎动脉狭窄患者 当最优化的药物治疗失败,不能缓解后循环缺血的症状,将考虑血管内治疗; 血管内治疗(血管成形术或支架置入术)潜在的获益优于手术的风险; 最优化的药物治疗失败且DSA证实椎动脉开口狭窄50%,应考虑血管内治疗; 若后循环缺血事件是由于栓塞引起的,若未能找到心源性栓塞的证据,可以考虑是近端椎动脉引起的动脉-动脉栓塞导致的临床症状,基于这个原因,及时狭窄50%,但由于是栓子的来源地仍考虑血管内治疗;(理由:血管内治疗术后新生内膜使得不规整的血管内腔变得光滑,从而可以预防发生远端栓塞) 若存在两处狭窄病变,处理一处还是两处应根据后循环缺血的
14、发病机制,如果栓子脱落所致的症状性病灶或是串联病变,则倾向于治疗起始部、病变程度较高或伴有溃疡的病变。,阆中市人民医院,2.无症状性椎动脉狭窄患者 大多数无症状性椎动脉狭窄患者不需要手术; 存在高度血管狭窄病变(70%)或狭窄程度进行性加重的患者,若脑储备功能下降,则发生脑卒中的风险更高,介入治疗对这些患者是特别有益的,特别是在伴有一侧椎动脉先天发育不良或缺如的情况下; 有证据表明后循环灌注不足或脑血管储备功能下降是由椎动脉狭窄病变或同样高危的串联病变引起,则应考虑治疗; 并发同侧颈动脉的闭塞,颅内血管有后向前的代偿,表现为前循环缺血的症状,此类患者经椎动脉血运重建后,前循环缺血的症状明显改善
15、。,阆中市人民医院,五、后循环介入治疗的适应症 1.颅外段椎动脉狭窄 症状性椎动脉狭窄,最优化的药物治疗失败且血管狭窄程度50%; 症状性椎动脉狭窄,对侧椎动脉闭塞、狭窄或发育不良且血管狭窄程度50%; 症状性椎动脉狭窄,若是由近端椎动脉粥样硬化斑块引起的动脉-动脉栓塞,即使血管狭窄程度50%,若最优化的药物治疗失败,考虑手术治疗; 无症状性椎动脉狭窄,血管狭窄程度70%且椎动脉为单侧优势或孤立型; 无症状性椎动脉狭窄,血管狭窄程度70%或串联病变或后循环灌注不足或脑血管储备功能下降; 无症状性椎动脉狭窄,血管狭窄程度进行性加重; 无症状性椎动脉狭窄,血管狭窄程度70%,并发同侧颈动脉的闭塞,
16、颅内血管有后向前的代偿,表现为前循环缺血的症状,此类患者经椎动脉血运重建后,前循环缺血的症状明显改善。,阆中市人民医院,六、后循环介入治疗的禁忌症 1.3个月内有颅内出血。 2.伴有颅内动脉瘤,并且不能提前或同时处理。 3.2周内曾发生心肌梗死或较大范围的脑梗死。 4.胃肠道疾病伴有活动出血者。 5.不能控制的高血压。 6.对肝素、阿司匹林或其他抗血小板药物有禁忌。 7.对造影剂或所使用材料过敏。 8.有严重心肝肾疾病。 9.血管迂曲或变异,导管或支架等输送系统难以通过。 10.目标血管直径2mm。 11.狭窄血管供血区域已建立良好的侧支后循环。 12.血管规范广泛或狭窄范围过大。 13.血管
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