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1、,型夹层动脉瘤并发术后 肺不张护理查房,主要内容,一、病例介绍 二、相关背景知识 主动脉的解剖结构 主动脉夹层动脉瘤的分型、病因、发病机制、临床表现、治疗、围手术期护理 三、护理诊断 四、讨论 五、小结,患者男,患者入院1周前出现剧烈胸背部疼痛,诊断为: 型主动脉夹层动脉瘤。于2013-11-13在全麻低温体外循环下行Bentall、主动脉弓置换、降主动脉支架象鼻术。术毕返回监护室,患者出现血红蛋白尿、并多次出现室早二联律、室速、室颤,11月14日上午行床边开胸探查、临时心脏起搏器植入术。16日,恢复自主心律,病情平稳,9:30 拔除气管内插管。18日右侧胸腔积液、肺不张。,病例介绍,主动脉夹
2、层,主动脉夹层动脉瘤:它是指循环血液渗入主动脉夹层,形成血肿的一种致命性疾病。主动脉血流通过内膜裂破处进入主动脉壁,在主动脉壁内形成血肿。血肿扩大时,将主动脉壁中层剥离成为内、外两层,称为主动脉夹层动脉瘤。,左冠状动脉,右冠状动脉,升主动脉,相关背景知识,升主动脉,主动脉弓,胸主动脉,腹主动脉,上颌动脉,颞浅动脉,面动脉,舌动脉,颈内动脉,颈外动脉,颈动脉窦,甲状腺上动脉,枕动脉,颈总动脉 颈内动脉 颈外动脉:,锁骨下动脉 主要分支有:胸廓内动脉、椎动脉 基底动脉、肋颈干 等,颈总动脉-颈内动脉:大脑前动脉 大脑中动脉 锁骨下动脉-基底动脉:大脑后动脉 大脑动脉环(Willis环),腹主动脉脏
3、支,成对,不成对,肾上腺中动脉,肾动脉,睾丸动脉,腹腔干,肠系膜上动脉,肠系膜下动脉,肾动脉,主动脉夹层动脉瘤分类,按部位: * 主动脉窦瘤 * 升主动脉瘤 * 弓部主动脉瘤 * 降主动脉瘤,根据病理解剖(DeBakey): 型:主动脉剥离部位起始于升主动脉根部,向主动脉远端延伸至降主动脉; 型:主动脉壁剥离的部位局限于升主动脉; 型:主动脉壁剥离起始于左锁骨下动脉开口的远端,并向主动脉远端扩展至一定范围。病变局限于 胸降主动脉者称a型,累及腹主动脉甚至髂动脉者,称b型。,病因,高血压 中层退行病变:年龄,马凡综合征 动脉粥样硬化 先天性心血管畸形 其它:巨细胞动脉炎,滥用可卡因,怀孕,主动脉
4、直接创伤等,属于一种先天性遗传性结缔组织疾病,为常染色体显性遗传。患者心脏、心血管发育异常。病变主要累及中胚叶的骨骼、心脏、肌肉、晶状体、韧带和结缔组织,骨骼畸形最常见,脊柱侧弯、四肢修长。,马凡氏综合症,武强 张佳迪,1.内膜撕裂 2.假腔压迫,发病机制,(1)胸痛 突然发生的、持续性、撕裂样、进行性加重的剧烈胸痛,为夹层扩展造成。病人往往不能忍受,此时大汗淋漓,含服硝酸甘油无效。 (2)肢体无脉或脉搏减弱 此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉,或髂总动脉并压迫其开口处所致。,临床表现,(3 )胃肠道症状 若夹层波及主动脉远端,病人可有腹痛,呕吐,呕血及便血。 (4)休克 病人出现面色苍白,大
5、汗,精神紧张或晕厥,四肢末端湿冷。 (5)精神神经系统症状 若血肿累及颈总动脉或无名动脉开口处,可表现一时性脑缺血,甚至脑卒中。,(6)其他 血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状,如声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等。,实验室和特殊检查,CT和MRI:,内科治疗: 1 .镇静,镇痛:吗啡5mg,度冷丁100mg 2 .降压:硝普钠(0.510微克/kg/min),等静脉用药待病情稳定后,渐改为口服降压药 3 .降低心率: 受体阻滞剂(倍他乐克、艾司洛尔),治疗,外科治疗 急性A型主动脉夹层未经治疗人群中90%以上在1-3个月内死亡,因此,A型夹层原则上主张尽早行外科手术治疗. 急性B型主动脉夹
6、层原则上保守治疗,首选覆膜支架腔内隔绝术。,采用的手术方式: Bentall手术,即应用带瓣人造血管替代升主动脉根部和主动脉瓣膜,并移植左、右冠状动脉的手术.,主动脉弓置换术,降主动脉支架象鼻术,左颈总-左锁骨下静脉搭桥术,杂交技术,烟囱(Chimney)技术,术前护理,1.基础护理 保持病室环境安静,绝对卧床休息,饮食清淡,易消化,多饮水, 保持大便通畅。(禁止按摩腹部) 2 .心理护理 紧张、焦虑、恐惧,可使血压升高、病情加重,护士应加强与患者的沟通和交流,有针对性地进行心理安慰和疏导。 3. 疼痛的护理 剧烈的疼痛可与血压升高、夹层扩展形成恶性循环 。如果疼痛缓解后反复出现,提示夹层分离
7、继续扩展,,4.监测血压、心率变化 迅速将收缩压降至 100 120mmHg 和心率控制在 60 80次分的目标值。 5. 严密观察有无器官血流灌注不足 密切观察四肢动脉搏动情况, 观察神志变化、及有无少尿、无尿、血尿、便血等。 6.术前准备:查血常规、肝功能、肾功能、凝血系列,术前禁食 、水,抗生素皮试,备皮。,1、 血流动力学的维持 主动脉人工血管置换手术,创伤大、失血多,因此维持有效循环极为重要,要密切观察血压变化。 2、密切观察心律的变化 术后由于手术创伤、血容量不足、电解质紊乱、体温过高等原因均可导致心律失常。,术后护理,心电图变化,室早二联律 室速 室颤,3、神经系统护理:麻醉苏醒
8、、双侧瞳孔大小、对光反射、肢体运动情况 4、保持水、电解质及酸碱平衡 特别要维持正常的血钾浓度。 5、呼吸的管理 加强呼吸道护理,预防肺部感染。观察有无呼吸困难(肺水肿、气胸、肺不张)。 6、肾功能管理:观察尿量、颜色。,7、引流管的护理 保持引流通畅,密切观察并准确记录每小时引流液的量、颜色。 8、抗感染治疗 主动脉人造血管置换手术创面大,人造异物植入、监测管道等都可能产生细菌污染和感染。 9、 手术相关并发症观察 (1)脑部并发症:神经、精神症状 (2)截瘫:脊髓供血中断,应用临时起搏器的护理要点:,护理诊断,1、心律失常与手术应激、心功能差、高热等有关 密切观察生命体征、及时发现心电图变
9、化。 备好各种抢救药物、除颤仪、起搏器等。 查找病因。 保持电解质平衡,维持血钾4.5mmol/L以上。,2、心输出量下降与心肌收缩力减低、心律失常有关 卧床休息。 持续低流量吸氧。 准确输入特殊药物。 严格控制液体的量和速度。,3、呼吸机相关性肺炎与长期机械通气有关。 床头抬高30-45。 严格无菌操作,操作前后认真洗手。 及时倾倒冷凝水。 湿化液每24h更换一次。 加强呼吸道湿化。 有效吸痰,使用一次性吸痰管。 做好口腔护理。 维持合适的气囊压力。,4、气体交换受损与肺炎、肺不张、胸腔积液有关 (讨论),5、血红蛋白尿与红细胞破坏有关 加强利尿。 碱化尿液。 观察尿液的颜色,性质。 6、活
10、动无耐力与患者消瘦、营养失调有关。 加强营养,进食高蛋白、高维生素饮食。 给予四肢被动功能训练,防止肌肉萎缩。 协助患者做好基础护理。,7、焦虑与担心手术预后有关 加强与患者的沟通,鼓励说出心理感受。 多与患者交流,注意心理护理。 8、潜在并发症:猝死 嘱患者绝对卧床休息。 保持大便通畅。 维持合适的血压、心率。,出院指导,注意休息,劳逸结合。 避免用力提重物。 保持情绪稳定,避免血压波动。 有条件者购买血压计。 饮食宜清淡,保持大便通畅。 定期复查。,讨论,1、何为肺不张? 2、肺不张原因有哪些? 3、开胸手术后如何预防肺不张?,讨论,肺不张:指一个或多个肺段或肺叶的容量或含气量减少.,原因
11、,阻塞性肺不张:指气道内痰液 、痰痂或血凝块阻塞,肺内空气吸收,造成肺不张 。 限制性肺不张:指肿瘤、胸腔积液、气胸,造成胸腔内压力增高,限制肺膨胀 。 非限制性非阻塞性肺不张:指非上述因素,肺复膨困难。,护理措施,1、术前戒烟、锻炼深呼吸。 2、严密观察病情变化。 3、气管内吸痰 4、雾化吸入 5、翻身、叩背、有效咳嗽。 6、减少渗出:提高胶体渗透压,间歇性膨肺,预防机械通气患者术后肺不张 -解放军护理杂志2012.1,膨肺治疗:简易呼吸器连接呼吸机,调节氧流量10L/min ,均匀挤压呼吸囊,频率1215次/min,潮气量600800ml。,在患者吸气末,指端按压患者天突穴,以出现喉部发痒为宜, 每次按压要持续几秒钟,按压1020 次,刺激气管引起咳嗽,直到痰液排出。,指按天突穴引咳法,预防开胸术后肺不张 -护理管理杂志2012.12,重点:术前、术后护理 主动脉人造血管置换手术创伤大、失血多、术后易出现多种并发症、术前、术后细致的观察与护理十分重要。同时还要做好健康宣教。,小结,谢谢!,
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