治疗糖尿病关注低血糖.ppt
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1、治疗糖尿病 关注低血糖,运城同德医院 闫金萍 2013-07-24,2型糖尿病血糖控制的循证医学研究,UKPDS,ADVANCE,VADT,ACCORD,UKPDS Study Group. Lancet 1998; 352:837853.,UKPDS:强化治疗减少2型糖尿病微血管并发症,UKPDS后续研究中HbA1c水平的变化,Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359(15):1577-89.,30,25,20,15,10,5,0,相对风险下降(%),全因死亡,糖尿病相关终点,心梗,微血管并发症,9%,24%,15%,13%,P = 0.040,P =
2、0.001,P = 0.014,P = 0.007,UKPDS 10年后续随访结果: 延续效应,Bailey CJ 359:15771589.,10 9 8 7 6,0 5 10 15 5 10 1977 1997 2007 Years from randomization3,UKPDS Active,传统治疗,强化治疗,干预结束,UKPDS Follow-up,HbA1c (%),生物学相关数据不再收集,血糖代谢存在记忆效应! 在2型糖尿病早期改善血糖代谢,尽管之后并没有严格控制血糖,但在以后很长的时间里,患者仍然能够获益。,结 论,从循证医学得到的提示,强化血糖控制可以减少糖尿病大血管病变
3、 和微血管病变的危险 强化血糖控制越早,血管病变的保护作用 越明显 在“血糖代谢记忆”形成以前,尽早尽可能地控制血糖达标!,研 究 结 论,尽早开始强化血糖控制达标治疗并且持之以恒,从而显著减少心梗、全因死亡及微血管病变,Rury R Holman et al. N Engl J Med2008;359:1-13,ACCOED、ADVANCE、VADT,但是,显示:对病程长、年龄大、有大血管风险的患者严格控制血糖并未明显获益,因此一定要个体化治疗。,ACCORD: 强化降糖无心血管受益,死亡率明显升高,8.0,7.5,7.0,6.5,6.0,0,0,1,2,3,4,5,6,HbA1c (%),
4、标准治疗,强化治疗,Years,Years,全因死亡率,死亡率(%),1,2,3,4,5,6,0,0,5,10,15,强化治疗,标准治疗,Years,ADVANCE:微血管并发症显著减少,大血管病变未获益,0,0,5,10,15,20,25,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,累计发生率(%),P=0.32,主要心血管事件,标准治疗,强化治疗,Months of Follow-up,10.0,9.0,8.0,7.0,6.0,5.0,0.0,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,Months of Follow-up,HbA1c(%),强
5、化治疗,P0.001,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,标准治疗,Diabetes Care. 2009 Nov;32 Suppl 2:S357-61.,VADT结果令人失望:大血管和微血管风险均未见减少,Years,6,4,2,0,8,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,死亡率,P=0.14,标准治疗,强化治疗,Months,标准治疗,10.0,8.0,A1C (%),7.0,9.0,5.0,4.0,78,72,66,60,54,48,42,36,30,24,18,12,6,0,0.0,6.0,强化治疗,N Engl J Med 2009;360
6、:129-39.,主要心血管事件,ADVANCE/ACCORD/VADT研究: 强化治疗更好的改善HbA1c水平,ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72 The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59 VADT研究,adapted from ADA 2008,患者入组的情况,Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359(15):
7、1577-89. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72 The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59 VADT研究,adapted from ADA 2008,结论,DCCT /EDIC,UKPDS,ADVANCE,ACCORD,VADT,启示,当2型糖尿病患者已伴有冠心病高危因素或合并心脏病,且病程较长时,强化血糖控制目标到HbA1c6.5%所带来的临床益
8、处是有限的,宜尽早对患者强化血糖控制至达标!,结 论,在已对心血管风险进行控制的情况下,单独控制血糖对减少心血管事件没有显著意义! 积极的血糖控制 如在确诊后不久即开始,是有益的, 但对于病程长的T2DM患者,则可能是有害的 严重的低血糖与心血管事件的增加有关.,ACCORD及VADT研究中, 强化治疗死亡率增加可能的原因:,过于激烈的降糖方案? 与使用的降糖药物有关? 血糖降低的速度过快? 低血糖(无意识性低血糖)? 体重增加的结果? 大血管病变发生机制的复杂性? 强化降糖的观察时间还不够长? 没有控制餐后血糖?,低血糖使糖尿病心肌梗死患者死亡率增加,0.8 0.7 0.6 0.5 0.4
9、0.3 0.2 0.1 0,糖尿病,死亡率(%),Kosiborod et al. Circulation 2008; 117: 1018-1027,n=16,871,70,70-80,80-90,90-100,100-110,300 290 -300 280 -290 270 - 280 260 - 270 250 -260 240 -250 230 -240 220 -230 210 -220 200 -210 190 -200 180 -190 170 -180 160 -170 150 -160 140 -150 130 -140 120-130 110-120,平均血糖(mg/dl)
10、,急性心肌梗死后住院期间平均血糖水平和院内死亡率的关系,6.7 mmol/L,9.0 mmol/L,低血糖使冠心病患者死亡率显著升高,7.9%,7%,8%,9%,10%,9.2%,死亡率(),低血糖 n131,血糖正常 n9308,*P0.0001,*,Fisman EZ, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004; 11(2): 135-43.,以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究,糖尿病低血糖: 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。,Cryer PE et al. Diabetes
11、Care 2003; 26(6): 1902-1912,“我们治疗糖尿病,而不只是 治疗高血糖”,- Harold E. Lebovitz,小结,小结,小结,尽早给予糖尿病患者血糖达标治疗可以减少并发症的发生,对于病程较长、并发症多的患者在血糖达标治疗过程中,要尽量减少低血糖的发生,ADVANCE,UKPDS,ACCORD,近年来,越来越多的指南将HbA1c目标调整至了7.0%,7.0%,6.5%,2012共识比以往更强调血糖控制目标应个体化,HbA1c 7.0% (即平均血糖浓度 8.3-8.9mmol/L) 餐前血糖浓度130mg/dl(7.2mmol/L) 餐后血糖浓度180mg/dl(
12、10.0mmol/L) 个体化治疗方案是关键 更严格的目标 (6.0-6.5%) 年轻、健康患者 更宽松的目标 (7.5-8.0% )年老,有伴发疾病,低血糖倾向等 避免低血糖,Diabetes Care 2012;35:1364-1379 Diabetologia 2012;55:1577-1596,2012 ADA/EASD立场声明提出 “以患者为中心”,该立场声明在血糖控制目标和治疗策略方面充分体现了“以患者为中心”的管理理念,即“以尊重患者,体现患者意愿、需求和利益为宗旨,指导所有临床决策”,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(
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