液体治疗--于湘友--1.ppt
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1、合理选择液体治疗 全面改善手术预后,新疆医科大学第一附属医院加强治疗病房(ICU) 于湘友 Tel:13009681003;0991-4366083(O),术后我们最关注什么?,外科术后并发症究竟与什么相关?,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,一项针对术后延迟出院原因的前瞻性调研,入选手术 (n=438),矫形外科:如髋关节成型术,普通外科:超过2小时以上的剖腹手术,如肝部分切除术、胰腺手术,泌尿外科:根治性前列腺切除术、根治性膀胱切除术、根治性肾切除术,血管外科:腹主动脉瘤修补术,妇科:经腹子宫切除术,Bennet
2、t-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,结果:术后并发症的发生率27%,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,POD=Postoperative Day,结论对术后并发症有预测意义的指标,ASA评分 手术创伤的指标(如:手术时间、出血量) 血流动力学指标(如平均动脉压)与术后并发症间有一定相关性 微循环和组织灌注的指标(如:动脉血碱剩余、胃粘膜PHi) 晶体入量与术后并发症密切相关,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.
3、1999;89:514-519,研究对象:接受大手术的成年患者(n=117) 术后监测指标: 心率 血压 心指数(Cardiac Index,CI) 氧输送指数(Oxygen Delivery Index,DO2I) 中心静脉血氧饱和度(Central Venous Oxygen Saturation,ScvO2) 手术预后:术后28天内是否出现各种并发症,另一项针对手术预后预测指标的研究,Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257,Change in central venous saturation after major surgery,
4、 and association with outcome,微循环指标能更敏感的预测手术预后,Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257,微循环/组织灌注与术后并发症 密切相关更多的证据,肿瘤切除后,直肠残留部分的微循环: 激光-多普勒流量测定 粘膜的微循环灌注: - 16% Vignali et al. Dis Colon Rectum 2000 肝移植后肝脏微循环变化: 正交偏振光谱成像 毛细血管血液流速: - 15 % 毛细血管密度: - 30 % Puhl et al. Liver Transpl 2005 胰腺移植术后的胰腺微循环变化
5、: 正交偏振光谱成像 毛细血管血液流速: - 35 % 毛细血管密度: - 20 % Schaser et al. Am J Transplant 2005,术后微循环障碍普遍存在直接证据,术后结肠的微循环 活体显微镜检查,术后微循环障碍普遍存在直接证据,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,正常,术后,为什么 微循环与术后并发症关系密切?,血容量,5 6L = 100%,动脉系统,15%,静脉系统,75 - 80%,毛细血管,5 - 10%,血容量分布,正常血容量状态下,低血容量时的病理生理改变,毛细血管渗漏时的
6、病理生理改变,毛细血管渗漏时的病理生理改变,外科手术的病理生理改变,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注减少,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,总结,外科术后微循环灌注障碍普遍存在 低血容量和毛细血管渗漏是导致微循环灌注障碍的重要原因 微循环灌注障碍与术后并发症密切相关 为防止手术并发症发生,必须重视改善组织微循环灌注,results from these trials suggest that some complications observed in surgical patien
7、ts may be preventable by using prophylactic strategies that optimize tissue perfusion. Bennett-Guerrero E,如何改善微循环灌注障碍?,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,单纯晶体? 万汶?,单纯补充晶体,单纯晶体:不能保证足够的容量效应,0,1,2,3,4,5,6,7,小时,0,50,100,血浆容量(),Waitzinger et al., 1
8、999,羟乙基淀粉130/0.4(万汶),Ringers液,羟乙基淀粉130/0.4: 容量效应100% 平台期4小时 有效扩容6小时以上,改善微循环灌注的前提:保证足够的容量效应,细胞内液 30升,输入晶体液 1升,组织间隙液 10升,血管内液 3升,0.2L,0.8L,正常肺组织,肺泡腔内空虚( ),晶体液大量输注导致组织水肿,肺组织水肿,肺泡腔内充满粉染的水肿液(),From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,正常胃肠粘膜组织,输注大量乳酸林格液后,组织水肿,晶体液大量输注导致组织水肿,Frankel HL, et
9、 al. J Trauma.1996;40(2):231-240,单纯晶体补液: 难以改善重要脏器微循环灌注障碍,0,20,40,60,80,100,120,基础值,低血容量,输入RL液毕,30 min,60 min,90 min,240 min,微循环血流量,肝脏,肾脏,胃肠道,Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-318,常规晶体补液:增加术后并发症,择期腹部 手术患者 (n152),常规补液方案(n=75) (12ml/kg/hr),限制性补液方案(n=77) (4ml/kg/hr),比较术后并发症及住院时间,随机,Nisanevich. An
10、esthesiology. 2005;103(1):25-32,Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery,*与限制组相比,P0.05,常规晶体补液:增加术后并发症,Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32,单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,
11、单纯晶体,如何改善微循环灌注障碍?,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,晶体万汶,加用人工胶体是改善微循环的有效方法,择期腹部 手术患者 (n=42),羟乙基淀粉130/0.4 (n=21),Ringers液 (n=21),比较组织氧分压,随机,注:补液治疗使中心静脉压维持在8-12mmHg,Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409,Colloids Versus Crystalloids and Tissu
12、e Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery,平均液体输注量,术后次日组织氧分压改变,%,+59%,-23%,加用人工胶体:改善组织氧分压,Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409,0,3000,6000,9000,12000,ml,0,20,40,60,-20,-40,羟乙基淀粉130/0.4(万汶),择期腹主动脉瘤修补术患者 (n=30),羟乙基淀粉 (n=15),Ringers液 (n=15),观察指标: 胃粘膜PH值改变,随机,加用人工胶体是改善微循环的有效方法,P
13、aul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55,注:补液治疗使肺毛细血管楔压维持在10-14mmHg,Gastric Intramucosal PH Changes After Volume Replacement With Hydroxyethyl Starch or Crystalloid in Patients Undergoing Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair,加用胶体液:改善组织氧供,平均液体输注量,胃粘膜PH值降低幅度,0.04,0.06,0.08,0
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