发热鉴别诊断思路.ppt
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1、发热的鉴别诊断思路,第一部分 概 论,一、发热的定义, 人体正常体温范围,19世纪,Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量:,平均体温37.0 ,波动范围36.237.5 早晨6点最低,午后46点最高。, 发热的定义,口温高于37.3,肛温高于37.6,或一日体温变动超过1.2 ,产热器官,安静时:骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时:骨骼肌为主,散热器官,直接导致 发 热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤(对流、辐射、传导、蒸发),广泛的皮肤病变、心力衰竭等,二、发热的机理,发热的机理,人体的大部分发热均可能与致
2、热原(pyrogene)作 用于体温调节中枢有关,调定点学说,外源性致热原:LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇(如尿睾酮)、尿酸结晶等 内源性致热原:IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等,发热的机理,发热的目的:,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,发热可作为临床许多类疾病的共同表现,三、常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体(细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等) 血液病 淋巴瘤、恶组
3、、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,四、鉴别发热总体上应把握的两个要点,1. 即使是疑难病人,非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现,例如:心内膜炎心脏杂音;肝脓肿肝区肿痛、叩痛; 胆道感染黄疸、墨菲征;粟粒性结核结素试验等,四
4、、鉴别发热总体上应把握的两个要点,1. 即使是疑难病人,非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现,例如:心内膜炎心脏杂音;肝脓肿肝区肿痛、叩痛; 胆道感染黄疸、墨菲征;粟粒性结核结素试验等,2. 注意发现“定位”线索,对可疑诊断作初步分类,无论是感染或非感染性疾病,往往具有其常见的受累部位,即具有一定特征性的“定位”表现,不要放过任何蛛丝马迹,任何一项阳性体征或化验检查异常都应引起足够的重视.,第二部分 诊断步骤,一、采集病史与体格检查,两 个 原 则,有的放矢的原则,“重复”原则,. 有的放矢的原则,询问病史和查体时,要带有这样一定的目的性。 “我希望发现什么?那
5、里可能有什么线索会帮助我 明确诊断?”,采集病史与体格检查,分析举例,反复出现一过性畏寒、寒战,继之高热,菌血症,局部感染灶,询问、寻找“定位”线索,如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿;心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等,采集病史与体格检查,病 例,重肝患者,每日午后高热,伴菌血症表现,血像明显升高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未发现病灶,两次 B 超检查,病人顽固呃逆,且随体位变动而加剧,膈肌刺激,右膈下脓肿,复查B超,采集病史与体格检查,. 有的放矢的原则 . “重复” 原则,采集病史、查体、重要检查,采集病史与体格检查,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏,医生遗漏或忽视
6、病人遗忘、忽视,甚至隐瞒,疾病的发展有其自身的时间规律,有些症状、体征是逐步显 现出来的,采集病史与体格检查,(一)起病姿态,一般感染性疾病起病较急,尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢 但 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病,可以表现为急骤起病,且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据,(二)、热 型,稽留热:伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等; 弛张热:风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等; 间歇热:疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等; 波状热:布鲁菌病; 消耗热:败血症; 马鞍热:登革热; 回归热:回归热、何杰金病等; 不规则热:风湿热、感染
7、性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。,三.发热伴随症状,发热伴皮疹 发热伴呼吸系统症状 发热伴心血管系统症状 发热伴泌尿系统症状 发热伴消化道及腹部症状 发热伴神经系统症状 发热伴出血现象 发热伴淋巴结肿大 发热伴黄疸 发热伴嗜酸性粒细胞明显增多,发热伴皮疹,感染性疾病:水痘、猩红热、麻疹、风疹、伤寒、立克次体病、流行性脑脊髓膜炎、传染性单核细胞增多症等。 结缔组织疾病:系统性红斑狼疮、皮肌炎等 变态反应疾病:风湿热、结节性红斑、血清病、药物热、成人still病 等。 血液病:白血病、恶性组织细胞病,发热伴呼吸症状,流行性感冒 肺炎 肺脓肿 胸膜炎 肺鼠疫 钩端螺旋体病 禽流
8、感 非典 结核,发热伴心血管系统症状,急性心包炎 心肌炎 心肌梗死 系统红斑狼疮,发热伴泌尿生殖系统症状,肾盂肾炎 盆腔炎 肾周围炎或肾周脓肿 产褥热,发热伴消化道及腹部症状,细菌性食物中毒 病毒性肠炎 细菌性痢疾 胆道感染 肝脓肿 急性出血坏死性小肠炎 急性阑尾炎,发热伴神经系统症状,脑炎和脑膜炎 脑血管意外 中毒性菌痢 高温中暑 脑型疟疾,发热伴出血现象,出血热 血液病 钩端螺旋体病 炭疽 鼠疫,发热伴淋巴结肿大,淋巴瘤 淋巴结炎 腺鼠疫 传染性单核细胞增多症 白血病 艾滋病,发热伴血液嗜酸性粒细胞增高,某些寄生虫病 过敏性疾病,发热伴黄疸,病 毒性肝炎 胆囊炎、胆石症 传染性单核细胞增多
9、症 钩端螺旋体病 败血症 急性溶血 药物热 肝癌、胆囊癌 化脓性胆管炎,(四)热度与热程,1. 急性发热:,指自然热程在2周以内者,绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数,2.原因不明发热(Fever of Unknown Origin,FUO):,定义:指发热持续23周以上,体温几度超过38.5 ,经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。,FUO 病因,感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者, 80%,510%,FUO,不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律:,6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高,特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感
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