胃癌病人的护理查房.ppt
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1、胃癌病人的护理查房,2015.11.16 地点:新九楼实习医师办公室 主讲人:王森森,病历汇报,董乐礼,男,63岁 职业:农民 诊断:胃癌 主诉:上腹部胀痛1月余 患者于入院前1月无明显诱因出现上腹部胀痛,呈阵发性,以饱食后为著,体重近半月来减轻4公斤;行胃镜检查结果为胃癌,门诊拟“胃癌”收入院。 入院后生命征T 36.8,P 80次/分,R18次/分, Bp130/80mmHg 实验室检查:血红蛋白 85g/L,白蛋白 34g/L 既往史:否认传染病、慢性病、药物食物过敏史,患者于11月6号在全麻下行远端胃根治术(毕式),术后给予一级护理,心电监测,氧气吸入,带有一根胃管,一根尿管,一根腹腔
2、引流管,术后第四天排气,术后第5天拔胃管 术后实验室检查 白细胞 3.010/L ,血红蛋白102g/L 现二级护理,流质饮食,应用保肝,增加免疫力药物治疗。患者精神好,情绪稳定,各生命征均正常,无其他不适。,胃癌的病因,1.地域环境及饮食生活因素 胃癌发病有明显的地域性差别,在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。长期食用薰烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高,与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关;吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。 2.幽门螺旋菌感染 我国胃癌高发区成人Hp感染率在60%以上。幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝
3、胺而致癌;Hp感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖,导致畸变致癌;幽门螺杆菌的毒性产物可直接损伤胃粘膜,具有致癌促癌作用,控制Hp感染在胃癌预防中的作用已受到高度重视。,病因,3.癌前病变 胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃,这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生,有可能转变为癌。癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变,是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。胃黏膜上皮的异型增生属于癌前病变,根据细胞的异型程度,可分为轻、中、重三度,重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。 4.遗传和基因 遗传
4、与分子生物学研究表明,胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍。胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程,涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变,而基因改变的形式也是多种多样的。 该患者无外省地久居史,无疫区、疫水接触史,否认特殊化学品、毒品以及放射线接触史,吸烟史30余年,20支/每天,已戒烟半年余,否认家族中有遗传病、传染病及类似病史。,病理生理与分型,(一)大体分型 1.早期胃癌 癌组织限于粘膜层和粘膜下层,无论有否淋巴结转移,称为早期胃癌。其分型简化为三型:隆起型、平坦型、凹陷型。微小胃癌为早期胃癌的始发阶段,以直径0.5cm 以下胃癌为微胃癌,0.6
5、1.0cm胃癌为小胃癌,统称为微小胃癌。胃粘膜活检病诊断为胃癌,而手术切除标本经病理节段性连续切片组织病理学检查未能发现癌组织称为一点癌,通常认为是微小胃癌的特殊的罕见表现。 2.进展期胃癌 癌组织浸润达肌层或浆膜层称为进展期胃癌,也称为中、晚期胃癌,一般把癌组织浸润肌层称为中期,超肌层称为晚期胃癌。其大体分型为九型:结节蘸伞型、盘状伞型、局部溃疡型、浸润溃疡型、局部浸润型、弥漫浸润型、表面扩散型、混合型、多发癌。,病理生理与分型,(二)组织学分型 本分型是以癌的组织结构、细胞形状和分化程度为依据,主要分为普通类型和特殊类型。 1.普通类型 乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞
6、癌。 2.特殊类型 腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌、胃溃疡癌变。 胃癌大部分为腺癌。 该患者病理为腺癌,胃癌临床表现,症状 早期胃癌多无明显症状,部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等消化道症状,无特异性。随病情进展,症状日益加重,常有上腹疼痛、食欲缺乏、呕吐、乏力、消瘦等症状。不同部位的胃癌有其特殊表现:贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽咽感;幽门附近的胃癌可有呕吐宿食的表现;肿瘤破溃血管后可有呕血和黑便。,胃癌的临床表现,体征 胃癌早期无明显体征,可仅有上腹部深压不适或疼痛。晚期,可扪及上腹部肿块。若出现远处转移时,可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。 腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃
7、壁,如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。 该患者术前一月无明显原因及诱因出现上腹部胀痛,呈阵发性,以饱食后为著,空腹时稍减轻,可忍受,伴反酸,偶有黑便,睑结膜较白。,处理原则,早期发现,早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键。外科手术是治疗胃癌的只要手段,也是目前治疗胃癌的唯一方法。对中晚期胃癌,积极辅以化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效。,手术治疗,(1)根治性手术:原则为整块切除包括癌肿和可能浸润胃壁在内的胃的全部或大部分,以及大、小网膜和局域淋巴结,并重建消化道。切除范围:胃壁的切线应距癌肿边缘5c
8、m以上,食管或十二指肠侧切缘应距离贲门或幽门3-4cm。 早期胃癌由于病变局限,较少淋巴结转移,可行内镜下胃 黏膜切除术、腹腔镜和开腹胃部分切除术。 扩大胃根治术适用于胃癌侵及邻近组织或脏器,是指包括胰体、尾及脾的根治性胃大部分切除术或全胃切除术;有肝、结肠等邻近脏器浸润可行联合脏器切除术。 (2)姑息性切除术:用于癌肿广泛浸润并转移、不能完全切除者。通过手术可以缓解症状,延长生存期,包括姑息性胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口术等。,化学治疗,是最主要的辅助治疗方法,目的在于杀灭残留的亚临床癌灶或术中脱落的癌细胞,提高综合治疗效果。但4周内进行过大手术、急性感染期、严重营养不良、胃肠道梗阻、重
9、要脏器功能严重受损、血白细胞3.510/L 、血小板80 10/L等病人不宜化疗;化疗过程中出现以上情况也应终止化疗。常用的胃癌化疗给药途径有口服、静脉、腹膜腔、动脉插管区域灌注给药等。为提高化疗效果,多选用多种化疗药联合应用。临床上常用的化疗方案有:FAM由5-FU(氟尿嘧啶)、 (多柔比星)和(丝裂霉素) 方案由和组成方案由(叶酸钙)、和(依托泊苷)组成。 近年来紫杉醇类(多西他赛)、草酸铂、拓朴异构酶抑制剂(伊立替康)、卡培他滨等新的化疗药物用于胃癌,含新药的化疗方案呈逐年增高趋势,这些新药单药有效率大于,联合用药效果可达左右。,其他治疗,包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。目前还
10、在探索阶段的还有基因治疗,主要有自杀基因疗法和抗血管形成基因疗法。 该患者行的是远端胃癌根治术。,术前护理,一、按普通外科一般护理常规 二、术前及非手术治疗护理 1、缓解病人的焦虑与恐惧: 护士要主动与病人交谈,向病人解释胃癌手术治疗的必要性;并根据病人的个体情况进行针对性的心理护理,以增强病人对手术治疗的信心。,术前护理,2、改善病人的营养状 况 : 患者应少量多餐, 给予高蛋白、高热量、 高维生素、低脂肪、易 消化和少渣的食物;对 不能进食者,应遵医嘱予 以静脉输 液,补充足够 的热量 ,必要时输血浆 或全血,提高其对手术 的耐受性。,术前护理,3、术前胃肠道准备: (1)胃的准备:对有幽
11、门梗阻的病人,在禁食的基础上,术前3日起每晚用温生理盐水洗胃,以减轻胃黏膜的水肿。 (2)肠道准备:术前3日给病人口服肠道不吸收的抗菌药,必要时清洁肠道。,术前护理,4、呼吸道准备:劝告吸烟者戒烟,指导病人进行有效咳嗽和深呼吸的训练。 5、皮肤准备: 患者手术部位皮肤无化脓性病灶及其他特殊情况,嘱咐患者术前1天淋浴、理发、剃须、剪指甲,手术日晨做好手术野皮肤准备工作,并更换清洁衣裤。,术前护理,6、指导患者练习床上大小便,床上翻身及深呼吸、有效咳嗽。 7、 手术日晨测量体温、脉搏、呼吸、血压,遵医嘱予以术前用药。 该患者术前给予二级护理,流质饮食,完善相关检查,教患者有效咳嗽咳痰的方法,术前晚
12、给予舒泰清18组口服清洁肠道,并备血样、备皮,于11.6执行完术前医嘱,给予手术。,病情观察,(1)密切观察生命体征,神志,尿量,切口渗血,渗液和引流液情况等。 该患者于2015.11.6在全麻下行远端胃癌根治术。术后给予持续吸氧,心电监护密切观察生命体征变化。于手术日晚22:20左右血压偏低,最低95/45mmhg,询问患者病情,自述无不适,无腹胀,胃管引流通畅,引流出棕褐色约100ml,腹腔引流通畅,引流出淡红色血性液约50ml,患者脉搏58次/分,告知值班医师后,结合术中出血情况考虑血容量不足,故遵医嘱给予加快输液速度为约70滴/分后血压110/60mmhg左右。于次日凌晨5:40患者测
13、得Bp85/33mmhg,P70次/分,胃管引流出棕褐色液约250ml,腹腔引流出淡红色血性液约70ml,尿量3850ml,告知值班医师后,病情观察,遵医嘱给予基淀粉130/0.4氯化钠注射液30G静滴后血压升高至110/60mmhg左右,P70次/分左右,氧饱和度99%,患者生命体征尚可,无出血迹象,于2015.11.7遵医嘱给予停心电监护给予测血压脉搏q6h。,体位,全麻清醒前给予去枕平卧位,头偏向一侧。麻醉清醒后若血压稳定取低半卧位,有利于呼吸和循环,减少切口缝合处张力。减轻疼痛与不适。,禁食,胃肠减压,(1)术后早期禁食,胃肠减压,以减少胃内积气积液,有利于吻合口的愈合。 (2)因胃肠
14、减压期间引流出大量含有各种电解质,如钾钠氯,碳酸盐等的胃肠液,加之病人禁食,易造成水电解质和酸碱平衡和营养缺乏,因此,术后需及时输液补充病人所需的水电解质和营养素,必要时输血清清蛋白或全血,以改善病人的营养状况,促进切口愈合。详细记录24小时出入液量,为合理输液提供依据。,饮食护理,进食的原则是少量多餐、循序渐进、定时定量。方法:肠蠕动恢复,肛门排气后拔出胃管,拔管当日可饮少量水或米汤,第二日进半量流食,每次50-80ml,若病人无腹痛、腹胀等不适,第三日进全量流食,每次100-150ml,以蛋汤、菜汤等为宜。第四日可进食半流食,以稀饭为好,第10-14日可进软食,少食牛奶、豆类等产气食物,忌
15、生、冷、硬及刺激性食物如咖啡、浓茶及过凉饮料等食品的摄入,过热、过甜的食物也要限制。 禁止烟酒 。每日5-6餐,逐渐减少次数并曾加每次进餐量,逐渐过渡为正常饮食。饮食宜清淡、高维生素、高蛋白质,富于营养,易消化。如面条、各种粥、牛奶、豆浆、藕粉、鱼、虾仁、瘦肉糜等。还可适当补充一些铁剂。因胃切除后,胃酸减少或缺乏而影响铁的吸收,导致缺铁性贫血。可食硫酸亚铁、动物肝脏、菠菜等。,该患者术后第4天已排气,且术后第3天遵医嘱给予开塞露40ml塞肛后排出少量粪便,未述明显不适,胃肠功能逐渐恢复,但仍未完全恢复,继续给予禁饮食,胃肠减压。术后第5日晨排便2次为黑便,尚不成形,排气通畅,进水后无腹胀腹痛等
16、不适,遵医嘱给予拔除胃管,继续饮水。术后第6天给予流质饮食如小米清汤,菜汤等,未述其他不适,现患者逐渐过渡到半流质饮食如米粥等。,鼓励早期活动,除年老体弱或病情较重者,鼓励并协助病人术后第1日坐起轻微活动,第2日协助病人于床边活动,第3日可在病室内活动。病人活动量根据个体差异而定,早期活动可促进肠蠕动恢复,预防肠粘连和下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。 该患者术后第3天自述咳嗽,有痰,遵医嘱给予雾化吸入以及翻身扣背排痰,鼓励下床活动。,引流管护理,(1)妥善固定并准确标记各引流管,避免脱出,一旦脱出后不可自行插回。 (2)保持引流通畅,防止受压,扭曲,折叠等,可经常挤捏各引流管以防堵塞;若堵塞
17、,可在医师指导下用注射器抽取生理盐水试冲洗引流管。冲洗时避免压力过大、冲洗液过多,以免引起吻合口出血。 (3)观察并记录引流液的性质,色,量等。.行胃肠减压,以减轻胃肠道压力,减少胃内容物对吻合口的刺激,减轻胃内张力,预防吻合口水肿及吻合口瘦,促进吻合口愈合。正确连接胃肠减压管并保持通畅有效,有阻塞时或侧孔吸住胃壁,及时纠正,以免影响减压效果。可用少量温盐水冲洗,必要时应重新放置。一般24小时腹腔引流液量不超过100ml,为血浆样浅红色渗出液。如手术当日在短时间内有鲜红血性液体流出,量大于100ml,且脉速、血压下降、面色苍白,应考虑有出血倾向,及时报告医生。,该患者于术后第5天肛门排气排便,
18、胃肠蠕动恢复后遵医嘱拔出胃管,自述无不适。 该患者术后留有一根腹腔引流管,术后第1日腹腔引流出淡红色血性液约100ml。第2日引流出淡红色血性液约20ml。第3日为10ml。术后第4天腹腔引流管无液体流出,且引流管引流通畅,伤口敷料清洁干燥无渗出,血压维持在120/70mmhg左右,P70-80次/分,生命体征稳定,无其他不适,于2015.11.14拔出腹腔引流管。,术后并发症的观察和护理,1.出血、肺部感染、切口感染、血栓形成、压疮 出血:胃大部切除术后,可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管流出,一般24小时内不超过300ml,且逐渐减少、变淡至自行停止。若术后短期内从胃管不断流出新鲜血液,24
19、小时后仍未停止,甚至出现呕血和黑便,则系术后出血。发生在术后24小时以内的出血,多属术中止血不确切;术后46日发生的出血,常为吻合口黏膜坏死脱落所致;术后1020日发生的出血,与吻合口缝线处感染或黏膜下脓肿腐蚀血管有关。 护理措施:术后严密观察病人的生命体征,包括血压、脉搏、心率、呼吸、神志和体温的变化。加强对胃肠减压引流液量和色的观察,若术后短期内从胃管内引流出大量鲜红色血液,持续不止,需及时报告医师处理。遵医嘱应用止血药物和新鲜血液等,或用冰生理盐水洗胃。若经非手术治疗不能有效止血或出血量500ml/h时,积极完善术前准备。 肺部感染:常发生在胸、腹部大手术后,特别是老年病人、有长期吸烟史
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