房颤目前认识与治疗建议-2012.ppt
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1、房颤目前认识与治疗建议,广州市番禺区中医院 孙 武,心房颤动(房颤):是指规则有序的心房电活动丧失,代之以快速无序的心房颤动波,是最严重的心房电活动紊乱,也是常见的快速性心律失常之一。 主要病理生理特点:室律(率)紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成。,一、房颤的定义,1.窦性P波消失,代之以间隔、形态、大小不等的f波; 2.f波的频率为350600次min,心室律绝对不齐(R-R 间期绝对不等); 3.QRS波群形态多为正常,也可宽大畸形,见于伴有束支传导阻滞、心室内差异性传导、预激综合征;,心房颤动,常见心律失常,分类和定义的界定,系在2010 年房颤工作组形成“共识”的基础上,主要参考20
2、10 年ESC“心房颤动治疗指南”的相关内容而制订;,二、房颤的分类,首诊房颤:首次检测到的房颤,不论其是否首次发作、是何种类型、持续多长时间等。首诊房颤也可以是下述四种类型房颤中的任意一种; 阵发性房颤:指持续时间7天的房颤,一般48小时,可自行转复为窦性心律; 持续性房颤:持续时间7天的房颤。持续性房颤一般不能自行转复,常需药物转复或电转复; 长期持续性房颤:持续时间1年,医生和患者愿意采取一定的措施以转复为窦性心率; 永久性房颤:持续时间1年,医生判断房颤不能转复或转复后将在短时间内复发;患者也接受房颤的现状,不再寻求转复为窦性心律;,房颤的分类,急性房颤:指发作时间48h,患者症状明显
3、或血流动力学不稳定的房颤;包括:初发房颤和阵发性房颤的发作期,持续性房颤和持久性房颤的加重期; 孤立性房颤:患者年龄60 岁且经充分的临床检查未检测到病因(如心肺疾病、甲状腺功能异常等)的房颤,就血栓栓塞及死亡率而言,多预后良好;,房颤的分类,1.患病率:房颤在总体人群中的患病率约为0.4-1.0; 2.发病率:在中国,男性发病率高于女性,分别为1.68、0.76人年;65-74 岁的男性和大于75 岁的女性,分别为4.3人年和1.7人年; 3.治疗现状:近年来房颤的住院治疗及治疗费用猛增,房颤已对社会造成严重的经济负担; 4.心房颤动与脑卒中:脑栓塞是房颤引起的主要栓塞性事件,同时也是房颤患
4、者致残率最高的并发症;,三、房颤的流行病学,房颤是临床中最常见的心律失常之一,约占所有住院心律失常患者的1/3,房颤的发病率呈增长趋势房颤的住院治疗及治疗费用猛增;致残率高;,1.心房颤动的急性病因:房颤可能与某些一过性的因素或急性疾病有关,如AMI、心肌炎、心包炎、肺部疾病、甲亢、代谢紊乱等因素。 2.与心脏器质性病变有关的心房颤动:能够引起房颤的心血管疾病很多,其中包括:高血压、CHD、心脏瓣膜病、心力衰竭、心肌病等: 3.与其他内科疾病有关的心房颤动: 呼吸系统疾病:慢性支气管炎、COPD、肺动脉高压; 内分泌失调:肥胖、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞肿瘤; 4.孤立性心房颤动:人群中以年轻人
5、多见,其机制尚不明确。 5.家族性心房颤动:为家族发生的孤立性房颤,机理尚不清楚。,四、房颤的病因及诱因,迄今为止,房颤的发生机制仍未完全阐明; 目前认为有多种机制共同参与房颤的发生和维持,这主要涉及两个方面, 其一是:房颤的触发因素(trigger) 其二是:房颤发生和维持的基质(substrate),五、房颤的机制,房颤触发因素:是多种多样的,包括交感和副交感神经刺激、心动过缓、房性早搏或心动过速、房室旁路和急性心房牵拉等;其中肺静脉电活动触发房颤最为常见,也是房颤导管消融的重要理论依据; 房颤发生和维持的基质:是房颤发作和维持的必要条件,以心房有效不应期缩短、心房扩张和心房组织纤维化为特
6、征的电重构和结构重构在房颤基质形成中起着重要作用;,房颤的机制,1房颤的经典机制学说:对于房颤的发生机制有众多的假设和学说,较为经典的学说包括多发子波折返、局灶激动学说。 多发子波折返:该学说认为房颤时心房内存在多个折返形成的子波,这些子波不是固定的,而是相互间不停地碰撞、湮灭、融合,新的子波不断形成。 迷宫术:迷宫术的临床成功验证了房内折返学说的正确性。 导管消融:但在房颤导管消融时代,这种学说受到了挑战;单纯肺静脉隔离并没有分隔大部分心房组织,但却能治愈房颤,故多发子波折返学说更多地反映了房颤的维持机制。,六、房颤的经典机制学说, 局灶激动:局部激动灶指心肌快速激动的区域,此快速激动的机制
7、可能是自律性增强、也可能是触发活动或折返; 激动以驱动灶为中心向四周放射状传导,但周围组织因传导的不均一性和相异性不能产生与驱动灶1:1 的传导,这就形成了颤动样传导;,房颤的经典机制学说,心房颤动的现代认识: 目前较为一致的观点认为:多子波折返机制与局灶激动机制是参与房颤发生和维持的两种重要机制。 房颤发生的电生理机制包括心房内存在折返发生的基质(substrate)和入心大静脉等的异位激动触发作用(trigger)两个方面。,房颤的经典机制学说,1. 心房颤动与脑卒中:脑栓塞是房颤引起的主要栓塞性事件,同时也是房颤患者致残率最高的并发症; 2. 心房颤动与外周血管栓塞: D-Dimer 水
8、平可以用于预测房颤抗凝治疗期间的血栓栓塞事件和心血管事件; 3. 心房颤动与心力衰竭:相互促进,互为因果,狼狈为奸; 4. 心房颤动与心肌缺血:研究表明,房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素,它使冠心病患者死亡的风险增加1倍; 5. 心房颤动与心动过速性心肌病:在心室率持续增快的房颤患者,可以发生心动过速性心肌病;,七、房颤的并发症及预后,1. 临床表现:房颤引起的室率(律)异常是产生症状的重要原因:心慌、胸闷、运动耐量下降是最常见的临床症状: 使用抗心律失常药物治疗过程中,心室律突然规整应考虑: 恢复窦性心律(尤其是急性房颤病人); 演变为房性心动过速或心房扑动呈2:1 或4:1 下传; 发生
9、完全性房室阻滞等; 如果使用了洋地黄类药物,应考虑洋地黄中毒;,八、房颤的临床表现、诊断与评价,2. 心电图表现:P 波消失,f 波代之,频率约350-600 次/分; 3. 临床诊断与评价 (1)临床诊断:根据临床表现、体格检查和心电图特点可明确诊断。 (2)辅助检查: 甲状腺功能检测: 动态心电图检查: 超声心动图检查:,房颤的临床表现、诊断与评价,房颤的药物治疗包括: (1)转复房颤并维持窦性心律 (2)控制心室率 (3)预防血栓栓塞 (4)房颤的上游治疗,九、房颤的药物治疗,治疗策略的选择 治疗策略的选择取决于: (1)房颤的类型、症状及其严重程度; (2)合并存在的心血管疾病、心功能
10、状态; (3)病人年龄、一般状况、是否合并其他系统疾病; (4)所选择的治疗策略的安全性和有效性; (5)治疗的长期目的和短期目的;,房颤的药物治疗,房颤转复为窦性心律的方式有: 自动转复 药物转复 电转复 导管消融,(一)房颤的复律, 胺碘酮:成功率为3469; 口服:0.6-0.8g qd;总量至6-10g后改为0.2-0.4g qd维持; 静脉:3-7mg/kg,30-60min,然后静脉滴注0.6-1.2g/d,或改为口服,总量至6-10g后改为0.2-0.4g qd维持; 普罗帕酮:成功率为5783可转复为窦性心律; 口服:450-600mg qd; 静脉:1.5-2.0mg/kg
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