《眼外伤xi讲课21.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《眼外伤xi讲课21.ppt(87页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、眼 外 伤,武汉大学中南医院眼科 罗红,学习要求,重 点 外伤眼的检查、诊断、预后评估及处理原则。 难 点 开放性眼外伤的手术方式及后继治疗手术时机选择。,1 概 述,1. 概述,眼外伤定义 眼球或其附属器官因受外来的机械性、物理性或化学性伤害,发生各种病理性改变而损害其正常功能者,称为眼外伤。,1. 概述,眼外伤临床特性 病人多为男性、青少年或壮年,多数为一眼外伤。 后果严重。 伤后并发症多见,如创伤后眼内炎症,感染,增殖性病变,可继续威胁视功能和结构的康复。 交感性眼炎的威胁。 眼球和附属器关系密切。,1. 概述,眼外伤分类 一般根据眼外伤的致伤因素,可分为两大类: 机械性:钝器伤、锐器伤
2、和异物伤; 非机械性眼外伤:化学和热、辐射和毒气伤等。,1. 概述,伯明翰眼外伤命名,眼外伤,闭合式,开放式,挫 伤 Contusion,板层裂伤 Lameller Lacertion,破裂伤 Rupture,裂伤 Laceration,穿通伤 Penetrating,眼内异物 IOFB,贯通伤 Perforating,表面异物伤,1. 概述,机械性眼外伤分类标准及定义,1. 概述,眼外伤检查 要全面询问病史,何时怎样受伤,致伤力大小,有否眼内异物,是否合并系统性损伤,受伤前眼状态,经何急诊处置(TAr注射,杭生素)等。 检查时注意避免再次损伤。若怀疑眼球破裂,应用眼罩保护。不要强行分开眼睑,
3、若眼睑严重肿胀、最好手术时再检查。对儿童或不合作者应在麻醉下检查。 如患者合作,应查双眼视力,瞳孔有否传入性损害。 裂隙灯下检查,有无入口、前房积血、虹膜损伤及嵌顿、白内障等。有时巩膜伤口会被出血的结膜掩盖。 最好用间接检眼镜检查。 疑有异物或眼球破裂,作CT、B超等影像学检查。,1. 概述,眼外伤预后评估 外伤类型,其中破裂伤、贯通伤预后差 伤后最初视力,视力越差预后也越差 相对的传入性瞳孔阻碍(RAPD),阳性预后差 受伤分区,部位越靠后或越深预后越差 伤口10mm、异物6mm、网脱、PVR、感染性眼内炎预后不良,1. 概述,眼外伤的检查原则 从前至后,逐层检查 必要的辅助检查 不必要的检
4、查应省略,1. 概述,眼外伤处理原则 先救生命,后救局部 化学伤争分夺秒就地处理 开放性眼外伤,肌肉注射抗破伤风血清 眼球穿孔伤,切忌挤压,合并眼睑裂伤,先眼球后眼睑 合理使用抗生素,2. 眼球钝挫伤,定 义 机械性钝力引起的眼外伤。 致伤原因 生产、生活和体育运动中,砖石、土块、拳头、球类、跌撞、交通事故及爆炸(如鞭炮)产生的冲击波,是眼球钝挫伤的常见原因,2. 眼球钝挫伤,结、角膜挫伤 结膜钝伤可致结膜出血或裂伤 角膜上皮擦伤 病人视力减退,出现明显的疼痛、怕光和流泪等症状,上皮缺损区荧光素着色,若发生感染,可出现角膜溃疡。 角膜基质层损伤 水肿、增厚及混浊,后弹力层出现 皱褶,可呈局限性
5、。 角膜破裂 多发生于角膜附近,虹膜嵌顿,前房变浅或消失,瞳孔呈梨形。,2. 眼球钝挫伤,结、角膜挫伤的治疗 结膜出血无需处理,裂口大需缝合 对角膜上皮擦伤,可涂抗生素眼膏后包扎,促进上皮愈合。 角膜基质层水肿混浊者,可局部滴用皮质类固醇,必要时用散瞳剂。 对角膜裂伤应行手术缝合,按角膜穿孔伤处理。,2. 眼球钝挫伤,角膜裂伤,2. 眼球钝挫伤,虹膜睫状体挫伤 外伤性瞳孔异常及调节异常 因虹膜瞳孔缘及瞳孔括约肌断裂,出现不规则裂口,或外伤性虹膜睫状体炎 睫状肌或支配神经受损时,常伴有调节麻痹,近视力出现障碍,2. 眼球钝挫伤,虹膜睫状体挫伤 外伤性虹睫炎 虹膜根部离断 虹膜根部有半月形缺损,瞳
6、孔呈“D”字形,可出现单眼复视;整个虹膜从根部完全离断,称外伤性无虹膜,2. 眼球钝挫伤,2. 眼球钝挫伤,2. 眼球钝挫伤,2. 眼球钝挫伤,2. 眼球钝挫伤,虹膜睫状体挫伤 房角后退 由于睫状肌的环形纤维与纵行纤维分离,虹膜根部向后移位,前房角加宽、变深,称房角后退。少数病人房角后退较广泛,在伤后数月或数年,因房水排出受阻发生继发性青光眼,称房角后退性青光眼,对大范围的房角后退,要定期观察眼压。,2. 眼球钝挫伤,2. 眼球钝挫伤,虹膜睫状体挫伤 前房积血手术处理指征 “黑球”发生者应立即决定手术处理 眼压 眼压50mmHg,持续5天,眼压35mmHg,持续7天 角膜血染或内皮功能障碍(上
7、皮水肿、实质增厚) 前房成形血块不吸收超10天,积血满前房达5天以上 血影细胞继发青光眼发生,2. 眼球钝挫伤,虹膜睫状体挫伤 前房积血 分3级: 少于前房容量的1/3为级,介于1/32/3级为级,多于2/3为级。或记录出血平面的实际高度(mm数)。严重时前房完全充满血液,呈黑色。,2. 眼球钝挫伤,虹膜睫状体挫伤 治疗原则: 卧床休息,适当应用镇静剂;取半卧位; 全身应用止血剂,可联合应用皮质激素; 可不扩瞳、不散瞳。出现虹膜刺激症状及时散瞳; 注意观察眼压 。眼压升高时,应用降眼压药物; 观察积血吸收情况。经药物治疗眼压仍不能控制,应作前房穿刺术放出积血。 角膜血染 高眼压和出血多会引起角
8、膜血染,角膜基质呈棕黄色,中央呈盘状馄浊,以后渐变为黄白色,长期不消退。,2. 眼球钝挫伤,晶状体挫伤 晶体混浊 挫伤性晶体混浊有多种形态。根据视力需要可手术治疗。 晶体脱位或半脱位 部分断裂时,在瞳孔区可见部分晶体赤道部,前房深浅不一,虹膜震颤。全脱位时,晶体可向前脱入前房,有时可嵌顿于瞳孔区,易引起继发性青光眼和角膜内皮损伤。晶体向后可脱入玻璃体,前房变深,虹膜震颤,出现高度远视。如果巩膜或角巩膜部破裂,晶体也可脱位于球结膜下。,2. 眼球钝挫伤,2. 眼球钝挫伤,晶状体挫伤 治疗:晶状体嵌顿于瞳孔或脱入前房,需急诊手术摘除。晶状体半脱位时,可试用眼镜矫正散光,但效果差。晶状体脱入玻璃体,
9、可引起继发性青光眼,视网膜脱离等并发症,可行晶状体切除或玻璃体手术。,2. 眼球钝挫伤,玻璃体积血 由睫状体、视网膜或脉络膜的血管损伤引起。少量出血,开始局限,而后散开。若间质混浊,应做B超检查,可判断视网膜或脉络膜脱离、裂孔与玻璃体后脱离。有黄斑损伤、脉络膜破裂或视网膜脱离时影响视力恢复。 积血多时,眼底窥不进。伤后3个月以上积血仍不能吸收,可考虑作玻璃体切除术。若伴有视网膜脱离应提前手术治疗。,2. 眼球钝挫伤,脉络膜挫伤 主要表现为脉络膜破裂及出血。多见于后极部及视盘周围。裂口呈弧形,凹面对向视盘。伤后早期破裂处常为暗黑色的深层出血掩盖,出血吸收后,显露出弧形的黄白色裂隙,可伴有色素。若
10、破裂位于黄斑部,中心视力会永久丧失。无特殊治疗,2. 眼球钝挫伤,视网膜震荡与挫伤 视网膜震荡 指后极部在伤后出现的一过性视网膜水肿,呈白色,中心视力下降。部分病人水肿消退后(12周)视力恢复。 视网膜挫伤 挫伤后可发生重度的视网膜乳白色混浊,同时伴有眼底出血,水肿范围大,中心视力下降明显,不能恢复。 外伤黄斑裂孔 中心凹最薄,通常不发生网脱,不需光凝 治疗 激素、维生素、扩管,2. 眼球钝挫伤,视神经撕脱 机理:眼球向前移位;挤压引起筛板破裂; 穿通伤引起视神经后拽。 表现:无光感;视盘处出血;视盘处呈坑 状凹陷,无视盘结构,血管在此消失。 治疗:无,2. 眼球钝挫伤,眼球破裂 严重的钝挫伤
11、可致眼球破裂。常见的破裂部位是角巩膜缘。临床表现为眼压降低,前房及玻璃体积血,球结膜下出血及水肿,眼球运动可能在破裂方向上受限,视力多为无光感。,3. 眼球穿通伤,眼球穿通伤定义 由锐器的刺入、切割造成眼球壁的全层裂开,伴或不伴有眼内损伤或组织脱出。以刀、剪、针等刺伤常见。预后取决于伤口部位、范围和损伤程度,有否感染等并发症,以及治疗措施是否及时适当。,3. 眼球穿通伤,临床表现 角膜穿通伤 伤口位于角膜,伤后遗留角膜白斑。伤口小,常自行闭合。大伤口常伴有虹膜脱出、嵌顿,前房变浅。致伤物刺入较深可引起晶体囊穿孔或破裂,出现局限的晶体混浊,甚至晶体破裂,晶体物质嵌顿于伤口或脱出。 角巩膜穿通伤
12、伤口累及角膜和巩膜,可引起虹膜睫状体、晶体和玻璃体的损伤、脱出及眼内出血。 巩膜穿通伤 较小的巩膜伤口容易忽略,穿孔处可能仅见结膜下出血。大的伤口常伴有脉络膜、玻璃体和视网膜损伤及玻璃体积血。,3. 眼球穿通伤,并发症 外伤性虹膜睫状体炎 合并球内异物 感染性眼内炎 交感性眼炎 外伤性增生性玻璃体视网膜病变,3. 眼球穿通伤,治 疗 伤后立即包扎,送眼科急诊处理。 治疗原则 初期缝合伤口; 防治感染等并发症; 必要时行二期手术。,3. 眼球穿通伤,治 疗 伤口处理: 单纯性角膜伤口,前房存在,可不缝合,包扎伤眼。大于3mm以上,多需做显微手术严密缝合,恢复前房。有虹膜嵌顿时用抗生素液冲洗,争取
13、送还眼内;不能还纳时可予剪除。脱出的睫状体应予复位。脱出的晶状体和玻璃体予以切除。对角巩膜伤口,应先固定缝合角膜缘一针,再缝合角膜,然后缝合巩膜。对巩膜伤口应自前向后,边暴露,边缝合。术后点散瞳剂及抗生素眼液。,3. 眼球穿通伤,治 疗 对复杂病例,多采用二步手术,即初期缝合伤口,恢复前房,控制感染;在12周内,再行内眼或玻璃体手术,处理外伤性白内障、玻璃体出血、异物或视网膜脱离等。 贯通伤有入口和出口。对前部入口缝合,而后部出口勉强缝合会使玻璃体脱出。可在伤后1周做玻璃体手术。 治疗外伤后炎症和防治感染:常规注射抗破伤风血清、全身应用抗生素和糖皮质激素。抗生素眼液频繁点眼,并用散瞳药。,3.
14、 眼球穿通伤,并发症及处理 外伤性眼内炎 交感性眼炎 外伤性PVR,4. 眼异物伤,分类 根据异物的性质可分为金属异物和非金属异物两类。 大多数异物为铁、钢磁性金属异物,也有非磁性金属异物如铜和铅。非金属异物包括玻璃、碎石及植物性(如刺、木)和动物性(如毛、骨)异物等。 眼内异物中,磁性占8290。非磁性异物中以铜异物居多,其次为石头、玻璃、铅弹等。常会导致眼内炎,眼内铜、铁质沉着症,甚至眼球萎缩。,4. 眼异物伤,铜质沉着症 为铜的毒性反应,铜亲和膜性结构,表现为角膜周边部后弹力层KF环外观,房水有绿色颗粒,虹膜黄绿色,“向日葵样白内障”,玻璃体棕红色混浊。 铁质沉着症 为铁的毒性反应,铁离
15、子氧化引起组织脂质过氧化,细胞膜损伤,酶失活,表现为角膜基质铁锈色沉着,虹膜异色症,白内障,玻璃体混浊,视网膜视神经萎缩。,眼异物伤的病史采集,致伤物体的性质 致伤物体的大小 致伤物体与伤者的距离 致伤的时间 伤后的处理,4. 眼异物伤,4. 眼异物伤,球外异物 眼睑异物 结膜异物 常见的有灰尘、煤屑等,多隐藏在睑板下沟,穹窿部及半月皱襞,异物磨擦角膜会引起刺激症状。可在用表面麻醉剂点眼后,用无菌湿棉签拭出异物,然后点抗生素滴眼液。,4. 眼异物伤,球外异物 角膜异物 以铁屑,煤屑较多见,有明显刺激症状,如刺痛、流泪、眼睑痉挛等。铁质异物可形成锈斑,植物性异物容易引起感染。对角膜浅层异物,可在
16、表麻下,用盐水湿棉签拭去。较深的异物可用无菌注射针头剔除。如有锈斑,尽量一次刮除干净。对多个异物可分期取出,即先取出暴露的浅层异物,对深层的异物暂不处理。若异物较大,已部分穿透角膜进入前房,应行显微手术摘除异物。挑取异物则应严格执行无菌操作,否则,有引起化脓性角膜溃疡的危险,异物取出后点抗生素滴眼液和/或眼膏。,4. 眼异物伤,球外异物 眼眶异物 常见的有金属弹片、气枪弹或木、竹碎片。可有局部肿胀,疼痛。若合并化脓性感染时,可引起眶蜂窝组织炎或瘘道。眶内金属异物多被软组织包裹,可不必勉强摘出。但植物性异物会引起慢性化脓性炎症,应尽早完全取出。,4. 眼异物伤,眼内异物 诊断:应根据以下几点综合
17、考虑 有无外伤史 如敲击金属史,爆炸伤等。 注意有无眼球穿通伤。 寻找异物的痕迹。 眼内异物可致视网膜损伤 注意是否出现眼内异物的并发症: 眼铁质沉着症、眼铜质沉着症、虹膜睫状体炎、白内障、其它 影像学或电磁学方法检查 采用X线摄片、超声波、CT扫描或磁共振成像等,可以检查出不同性质的异物。,4. 眼异物伤,眼内异物 治疗 球内异物一般应及早诊断,适时手术取出,手术必须以重建和恢复视功能为目的。 前房及虹膜异物 经靠近异物的方向或在相对方向作角膜缘切口取出。 晶体异物 若晶体大部分透明,可不必立即手术。若晶体已混浊,可连同异物摘出。 玻璃体内或球壁异物 应根据异物大小、位置,有无磁性,有无玻璃
18、体及视网膜并发症,采用巩膜外磁铁法或玻璃体手术方法摘出,同时处理并发症。,4. 眼异物伤,眼内异物摘除时机 及时摘除 前节异物、眼内炎 择期摘除 伤后两周左右、病情稳定、非金属异物 观察 玻璃异物、石头、毛发,5. 眼附属器外伤,眼睑外伤 临床表现及治疗 眼睑出血、水肿、气肿:先冷敷、后热敷; 组织破裂 :清创缝合、抗生素、破伤风抗毒素; 伴有眼眶、泪器以至眼球的损伤:相应处理。 清创和手术修复原则 不能轻易切除那些看似不可修复的组织,彻底检查伤口的深部寻找异物,探查重要支持组织的损伤(如韧带、睑板、滑车、眶骨、泪小管),先深后浅,由里至外缝合。,5. 眼附属器外伤,眼眶外伤 钝器伤 可引起眼
19、眶骨折、眶内出血和视神经挫伤 眼眶骨折:眶前部软组织肿胀、皮下出血,压痛剧烈; 眶上壁骨折:颅底骨折的一部分,眶上裂、眶尖综合征。 眶内壁骨折:眼睑皮下气肿; 眶下壁骨折:眼球向下移位、内陷,伴有顽固性复视 治疗 眶外侧壁眶缘单纯骨折及纸样板轻度骨折:不需特殊治疗 眶底骨折使眼球向下移位:修补眶壁,使眼球复位,5. 眼附属器外伤,眼眶外伤 锐器伤 可引起出血、突眼、眼球位置异常及视神经萎缩等 治疗 严格处理伤口,预防感染; 先冷敷、加压绷带包扎,后热敷。,6. 眼化学伤,定义 以酸、碱为主的化学物质所致的眼部损伤。 致伤原因和特点 酸性烧伤 酸性物质对蛋白质有凝固作用。酸性溶液浓度较低时,仅有
20、刺激作用;但强酸能使组织蛋白凝固坏死,由于凝固的蛋白不溶于水,形成一凝固层,能阻止酸性物质继续向深层渗透,因此组织损伤相对较轻。 碱性烧伤 碱能溶解脂肪和蛋白质,与组织接触后能很快渗透扩散到组织深层和眼内,使细胞分解坏死。因此,碱性烧伤的性质与结果要比酸性烧伤严重得多。,6. 眼化学伤,临床表现 化学性结膜角膜炎 眼睑灼伤 眼球灼伤:分急性期、修复期、并发症期。,6. 眼化学伤,治疗 现场急救 立即脱离接触,争分夺秒地就近彻底冲洗眼部,是处理酸碱烧伤最重要的一步。冲洗时应翻转眼睑,转动眼球,暴露穹窿部,将结膜囊内的化学物质彻底洗出。应至少冲洗30分钟。 局部和全身应用大量维生素C 可在碱烧伤后
21、做结膜下注射,每次2ml。 切除坏死组织,防止睑球粘连 应用胶原酶抑制剂防止角膜穿孔 可用2.55%半胱氨酸、依地酸二钠点眼。 应用抗生素控制感染。 1%阿托品每日散瞳。 早期局部或全身使用皮质类固醇激素,23周后停用。 其他,如点自家血清,纤维连接蛋白等。 晚期治疗针对并发症进行,如手术纠正睑外翻,睑球粘连,进行角膜移植术等。,7. 物理性眼外伤,定义 物理性眼外伤常指由光波、超声波、电离辐射、高温、高压电能、强磁场等对眼部组织的损伤,7. 物理性眼外伤,眼部热烧伤及冻伤 高温液体如铁水、沸水、热油等溅入眼内引起的热烧伤称接触性热烧伤,由火焰喷射引起的烧伤称火焰性热烧伤。沸水、沸油的烧伤一般
22、较轻。眼睑发生红斑、水泡,结膜充血水肿,角膜轻度混浊。热烧伤严重时,如铁水溅入眼内,可引起眼睑、结膜、角膜和巩膜的深度烧伤,组织坏死。组织愈合后可出现瘢痕性睑外翻、睑闭合不全、角膜瘢痕,睑球粘连甚至眼球萎缩。,7. 物理性眼外伤,眼部热烧伤及冻伤 治疗原则 防止感染,促进创面愈合,预防睑球粘这等并发症。1轻度热烧伤:点散瞳剂及抗生素眼液; 2严重热烧伤:除去坏死组织,有角膜坏死时,可行羊膜移植,或全角膜板层移植,晚期治疗并发症。 3冻伤是由寒冷引起的原发性组织冻结和继发性血循环障碍造成,轻度冻伤复温后皮肤发红,有刺痒发热感,可有水泡出现;重度冻伤可累及深层组织,出现坏死。眼球冻伤的机会少,在特
23、殊情况下可能出现眼睑或角膜冻伤,应对症处理。,7. 物理性眼外伤,辐射性眼损伤 辐射性损伤包括电磁波谱中各种辐射线造成的损害,如微波、红外线、可见光、紫外线、X线、射线等。中子或质子束照射也能引起这类损伤。,7. 物理性眼外伤,红外线损伤 玻璃加工和高温环境可产生大量红外线,对眼部的损伤主要是热作用。 可见光损伤 热和光化学作用,可引起黄斑损伤,如观察日蚀造成的“日光性视网膜病变”。对视力有不同程度影响。视网膜的光损伤可由眼科检查仪器的强光源或手术显微镜引起。出现旁中央暗点中心凹旁有黄白色深层病变、以后呈斑驳状,造影显示荧光增强。激光的机械性、热和光化学作用能引起视网膜炎症和瘢痕。应注意防护,7. 物理性眼外伤,紫外线损伤: 电焊、高原、雪地及水面反光可造成眼部紫外线损伤,又称为电光性眼炎。紫外线对组织有光化学作用,使蛋白质凝固变性,角膜上皮坏死脱落。一般在照射后3一8h发作,有强烈的异物感,刺痛,畏光,流泪及睑痉挛,结膜混合性充血,角膜上皮点状脱落。24h后症状减轻或痊愈。 治疗: 对症处理:减轻疼痛,可涂抗生素眼膏。应配戴防护面罩或眼镜预防,近紫外辐射与年龄相关性白内障的发生有明显关系。,谢谢大家,
链接地址:https://www.31doc.com/p-3003179.html