病例报告-上矢状窦血栓形成.ppt
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1、神经内科病例报告,患者基本情况,患者高某,男,33岁, 海宁人,已婚,汉族,经商。 2006年6月8日入院。 入院6天前于海宁市人民医院住院期间发现血糖高,考虑诊断“糖尿病”,予口服“美吡达”、“二甲双胍”降血糖,控制不佳。 吸烟1包/日,约10年。 父亲已亡,死因不详;母亲有糖尿病史,有2姐,均体健。否认家族中有类似疾病,否认遗传病及传染病史。,突发头痛6天,伴抽搐1次,患者于入院8天前有感冒病史,6天前在玩牌时突发头痛,持续性胀痛,剧烈难忍,伴恶心及喷射性呕吐,呕吐物为胃内容物,伴出冷汗。,嘉兴一院,头颅CT示“右基底节区一斑点状略高密度影”。,海宁市人民医院住院,诊断为脑炎,阿昔洛韦,甘
2、露醇治疗。头痛缓解,间断性发作,晨起明显,有时为胀痛,有时为针刺样,不剧能忍,无恶心呕吐,用药后能好转。住院期间行腰椎穿刺。,(我院影像学检查未见),入院前一天晚患者突然头痛加剧,复查头颅CT示“右顶叶片状低密度影伴蛛网膜下腔少量出血”,入院当天中午患者在穿衣服时突然神志不清,呼之不应,双眼球上翻,四肢强直抽动,口吐白沫,约5分钟后缓解,10分钟后神志较清,伴口舌咬伤,无大小便失禁。,抽搐后患者感左侧躯体麻木。,入院情况,患者精神较软,病来眠尚可,1天前头痛加剧,昨晚眠差,二便无殊,体重无明显变化。入院后头痛明显难忍,罗痛定 i.m.。 T 36.5 P 70bpm R 19次/分 BP 13
3、8/68mmHg 神经科专科检查:颈软,左侧肢体麻木,左上肢远端肌力级,近端肌力级,Babinski征阴性,余无殊。,初步诊断,初步诊断与鉴别诊断,蛛网膜下腔出血 脑出血 脑梗塞 静脉窦血栓形成 脑炎 癫痫,患者有一次癫痫发作,考虑为继发性癫痫,影像学支持,无发热,腰穿不支持,突发头痛,剧烈难忍,影像学支持,腰穿不支持,脑膜刺激征阴性,肢体麻木及偏瘫不好解释,头痛明显,颅压高,甘露醇有效,需要考虑,行头颅MRV,有同侧肢体麻木,肌力下降,有易患因素(糖尿病),头痛不支持,需通过头颅MRI鉴别,可以解释偏瘫,少量出血头痛不致如此明显,腰穿阴性,出血原因需CTa或DSA查明,入院后诊疗过程,6.8
4、 入院 6.9 左上肢肌力继续下降,近端级, 行腰穿,头颅MRI+flair序列 6.10 抽搐1次,神志不清,四肢强直,2分钟缓解 6.11 头痛不剧 6.13 行头颅MRV,头颅CTa 6.16 头痛明显缓解,左侧肢体肌力好转 6.21 患者有少量牙龈出血 6.22 牙龈出血较少 6.23 用牙刷刷牙后出血较多,复查头颅MRV 6.26 患者猝死,凯露奇针 250ml iv. gtt. q12h 甘露醇 125ml iv. gtt. q12h PAMBA 0.4 iv. gtt. qd 新亚果糖 7.5 iv. gtt. qd 阿昔洛韦 0.75 iv. gtt. bid 怡维康(VitB
5、12) 0.5g i.m. qd 果导片 2# p.o. qN KCl, VitC, VitB6 特级护理,6.10 增加 妥泰片 100mg bid,6.9 增加 速尿 补达秀 胰岛素,6.13 停妥泰,安定针 20mg 得理多 0.1 速必凝,6.15 增加 易善复,6.22 重整医嘱 20% 甘露醇 125ml iv. gtt. qd 速必凝针 0.4ml iv. gtt. q12h 易善复 胰岛素,6.23 停 安定、甘露醇、速必凝 增加 鲁米那,腰椎穿刺,2006年6月4日 海宁市市人民医院 颅压200cmH2O, 白细胞阴性(0个/ml),红细胞阴性(7个/ml),潘氏试验阳性,抗
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