病历书写基本规范.ppt
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1、病历书写基本规范,我们为什么要写病历,医学资料的收集和保存,医学资料的传递和共享,医学思维的训练与养成,病历的医学价值,这是最重要的病历价值,现代医学进入工业化时代,病历是串联医疗工厂的最重要手段,病历直接决定医疗质量和安全,这是最高端的病历价值,病历为教学科研服务,病历体现思维逻辑,病历是医疗活动的证据,病历包含病人隐私信息,内部责任分配证据,医疗纠纷认定证据,对第三者的证据,病历需要被保护,病历中隐私泄露要付出法律代价,隐私问题会变得越来越重要,小结,病历记载病人信息,病历决定医疗质量和安全,病历决定医疗纠纷成败,医务人员都要理解病历的价值,2010版病历书写基本规范(节选),医务人员在医
2、疗活动 过程中形成的文字、 符号、图表、影像、 切片等资料的总和, 包括门(急)诊病历和 住院病历。,医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料, 并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记 录的行为。,病历书写,客观,真实,准确,及时,完整,规范,医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,24小时制,其他,医学影像检查资料,化验单(检验报告),病历记录,门(急)诊病历首页【门(急)诊手册封面】,复诊病历记录,初诊病历记录,就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史、阳性体征、必要 的阴性体征、辅助检查结果、 诊断及治疗意见和医师签名等,就诊时间、
3、科别、主诉、现病 史、必要地体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等,观察期间 病情变化 诊疗措施,患者去向,简明扼要,入院记录,病程记录,手术同意书,麻醉同意书,输血治疗同意书,医嘱单,辅助检查报告单,病危(重)通知书,体温单,影像检查资料,住院病历,住院病案首页,特殊诊治同意书,病理资料,简明扼要,不得超过20个字,包括部位、症状、时间,导致第一诊断,发病情况,主要症状特点及发展 变化情况,一般健康状况,疾病史,传染病史,预防接种史,手术外伤史,输血史,既往史,入院8小时内,住院期间,出院后24小时内,首次病程记录,日常病程记录,上级医师查房记录,讨论记录,阶段小结,会诊记录
4、等,出院记录,1、丰富和强调了门急诊病历记录(第二章) (试行)第二章 门急诊病历与规范的第二章门急诊病历书写内容及要求基本一致。,明确门急诊病历首页项目为9项(姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、单位、住址、药物过敏),门诊手册封面内容为5项(姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史),急诊留观记录,要注明患者去向。其他门急诊的初诊病历,复诊病历书写内容及急诊留观记录内容不变。强调了急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,2、规范第三章 住院病历书写内容及要求与(试行)第三章基本一致。 增加内容如下:,(1)规范则更加详细地一条条列出各主要内容记录要点。如伴随症状:要记录伴随症状,描述伴随症状与
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