癌痛规范化治疗.ppt
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1、,癌痛规范治疗,肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛: 癌症引起的疼痛是癌痛 因治疗癌症引起的疼痛或其他疾病引起的疼痛,首次增加疼痛定义,NCCN癌痛指南的基本原则,疼痛筛查和全面准确的疼痛评估 初始快速有效的止痛治疗 以阿片类药物为核心的维持治疗 针对癌痛病理机制的辅助止痛治疗 健全的会诊、教育、随访机制和策略,疼痛的全面评估 三阶梯镇痛 阿片类药物滴定 注意个体细节,疼痛全面评估,全面的疼痛评估,首先明确有无肿瘤急症所致疼痛 疼痛程度评估(工具和内容) 癌痛的分类(三方面) 病史及治疗 预期生存和体能状态 患者的意愿及治疗目标,全面评估,疼痛经历:部位、性质、强度(量化评估)、时间、加重和缓解
2、因素、伴随症状、当前治疗情况(药物、疗效、副作用) 重要脏器情况(体格检查+实验室和影像学检查) 社会心理因素 既往史,入院24小时内 入院3天内或稳定后 不少于2次/月,1.肿瘤急症相关,2.量化评估,最近24小时最严重及最轻的疼痛程度 通常情况 目前情况,入院8小时内,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,数字分级法(NRS),面部表情疼痛评分量表,适用于表达困难的患者,如儿童、老年人, 以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,主诉疼痛程度分级法(VRS),3.疼痛性质-躯体痛,皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛表现为酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压迫性痛。 部位确切,疼痛剧烈,3.疼痛性质-
3、内脏痛,咬蚀样痛、痉挛痛、钝痛、刀割样痛:周围脏器肿瘤浸润或空腔脏器扩张引起内脏伤害性疼痛 部位不确切,性质难描述:部分患者(老人、儿童等特殊群体)对疼痛与不适区分困难 受情感及植物神经功能障碍的影响 加重因素:内脏炎症加重患处及邻近组织的疼痛反应,3.疼痛性质-神经痛,神经损伤引起的神经病理性疼痛表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛,4.量化阿片类药物非耐受和阿片类药物耐受,未使用过阿片类药物 (Opioid Nave): 包括没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者,因此也没有表现出明显的耐受。FDA将每日至少接受60mg吗啡,每日至少口服30mg羟考酮,或者每日至少口服8mg
4、氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受; 阿片类药物耐受(Opioid Tolerant): 包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡,每日至少口服30mg羟考酮,或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。,三阶梯镇痛,WHO癌症三阶梯镇痛,按阶梯给药 口服给药 按时给药 剂量个体化 注意具体细节,药物止痛治疗原则(WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南),临床常用的镇痛药物,非甾体抗炎药(NSAID) - 非选择性COX抑制剂:吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康、对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮 - 选择性C
5、OX-2抑制剂:美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布。 中枢镇痛药:曲马多 阿片类药:可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、 盐酸二氢埃托啡、 美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡 其他辅助用药 - 皮质激素类药物:强的松、强的松龙、氟美松 - 抗惊厥药物:加巴喷丁、普瑞巴林 - 三环类抗抑郁药:阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等,阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药,针对不同患者的“三阶梯”止痛治疗新设想,Fine PG. Anesth Analg 2005;100:183-8.,轻到中度疼痛,中到重度疼痛或疼痛没有得到控制,非甾体类药物有封顶效应,即有日限量,
6、再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应 因此如果疼痛继续加重,需要换用或加用阿片类药物,NSAIDs镇痛剂量的天花板效应,对乙酰氨基酚复方制剂,Lancet Oncol. 2012;13:e58-68.,*最初定义为弱阿片类药物,WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者,目前的欧洲共识,NCCN指南:合理选择阿片类药物,为什么不推荐长期使用即释吗啡?,NCCN成人癌痛指南指出:24小时剂量稳定后,尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛 缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便,不良反应更低,睡眠质量改善更明显 即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗,根据“3-3标准”,应
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