2012.12.3动脉硬化与调脂治疗.ppt
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1、1,动脉硬化与调脂治疗,2,动脉粥样硬化与血脂紊乱,血脂,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化性心脏病,危险度分层和调脂目标,调脂主要药物,3,血浆胆固醇主要存在于LDL和LDL之中 甘油三脂主要存在于CM和VLDL之中,.,载脂蛋白,表面是单层磷脂和游离胆固醇,核心为甘油三酯和胆固醇酯,血浆中胆固醇、甘油三脂 以脂蛋白的方式存在,脂蛋白,4,1.20,1.100,1.063,1.019,1.006,0.95,5,10,20,40,60,80,1000,LDL,HDL3,颗粒大小 (nm),密度 (g/ml),乳糜微粒,VLDL 残体,血浆中 脂蛋白的种类,Lp(a),IDL,在斑块中发现的脂蛋白,LD
2、L是与动脉粥样硬化,冠心病发生正相关的脂蛋白 HDL是与动脉粥样硬化,冠心病发生负相关的脂蛋白,胆固醇的两大来源: 合成与吸收,占2/3,占1/3,6,小而密的LDL-C颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性,Adapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.,7,高密度脂蛋白阻止动脉粥样硬化的进展,促进胆固醇逆转运,抗炎症,抗氧化,抗血
3、栓形成,促进血管舒张,Remaley AT 。AACC December 2007 ;33Clinical Laboratory News: HDL-C,8,测血脂是测什么,9,血脂异常临床简易分型,分型 胆固醇 甘油三酯 高胆固醇血症 升高 正常 高甘油三酯血症 正常 升高 混合型高脂血症 升高 升高 低HDL-C血症,10,动脉粥样硬化与血脂紊乱,血脂,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化性心脏病,危险度分层和调脂目标,调脂主要药物,11,动脉粥样硬化的形成,LDL进入内皮下,LDL被氧化成 ox-LDL,巨噬细胞吞噬ox-LDL 后变为泡沫细胞,泡沫细胞,0x-LDL,巨噬细胞,泡沫细胞增多 形成
4、脂质池,平滑肌细胞迁移 形成纤维帽,斑块破裂,动脉粥样斑块形成过程,12,动脉粥样硬化过程,正常血管管腔,动脉粥样斑块,血管管腔缩窄,狭窄的血管 被血栓阻塞,13,动脉粥样硬化的临床后果,American Heart Association, 2000.,心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,冠心病 CHD,脑血管病 CVA,外周血管病 PAD,卒中 短暂性脑缺血发作 TIA,间歇性跛行 Peripheral Arterial Disease,14,动脉粥样硬化的临床后果,冠脉造影:左前降支狭窄,头颅CT:梗塞低密度灶,下肢血管病,15,动脉粥样硬化与血脂紊乱,血脂,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化
5、性心脏病,危险度分层,根据不同分层 确定调脂目标,16,心血管病: 我国成人“头号杀手”,顾东风, Jiang He, 吴锡桂, 等. 中国成人主要死亡原因及其危险因素. 中国慢性病预防与控制 2006; 14(3):149-154.,17,0,25,50,75,100,125,150,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,10年冠心病死亡率 (死亡数/1000),血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%,血清胆固醇 (mg/
6、dl),多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662),每1000人中冠心病发病数,Framingham 研究 (n=5,209),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,50 40 30 20 10,总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,胆固醇与冠心病发病率 和死亡率紧密相关,18,为何提出急性冠脉综合征概念,不稳定性 心绞痛,急性心肌梗死,易损斑块,不稳定性心绞痛,急性心肌梗死的共同病变是 斑块,易损,19,易损斑块是事件的元凶,59%的心梗发生在血管管腔的狭窄程度小于50%的病人中 因为不稳定斑块的破裂,20
7、,Circulation 1995;91:2844,不稳定斑块的特点:大的脂质池 薄的纤维帽,稳定斑块的特点:小的脂质池 厚的纤维帽,21,动脉硬化与调脂治疗,血脂,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化性心脏病,危险度分层和调脂目标,调脂主要药物,22,调脂治疗的目的、目标,调脂治疗的目的减少心脑血管事件 调脂治疗目标的制定依据根据缺血性心血管病综合危险因素,结合血脂水平确定,23,降脂治疗指南的演变 : 需更有效的降脂药物,24,中国指南血脂紊乱定义,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,200-239 (5.18-6.18),边缘升高,60
8、 (1.55),240 (6.19),升高,40 (1.04),减低,40 (1.04),200 (5.18),合适范围,HDL-C 高密度脂蛋白mg/dl (mmol/l),TC 总胆固醇mg/dl (mmol/l),mg/dl x 0.026= mmol/l( TG 为0.0113),25,调脂个体化主要危险因素,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志 2007; 35(5): 390-413.,高血压 血压140/90mmHg或接受降压药物治疗 吸烟 低HDL-C血症(HDL-C40mg/dl) 肥胖(BMI28kg/m2) 早发缺血性心血
9、管病家族史 一级男性亲属发病年龄55岁 一级女性亲属发病年龄65岁 年龄(男性45岁,女性55岁),26,有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10年风险20%为冠心病等危症。 *急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危。,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志 2007; 35(5): 390-413.,根据危险因素的数目、有无高血压、有无冠心病及其等危症,结合血脂水平 对人群进行危险度分层。,调脂个体化危险度分层,27,重视达标 不同危险度药物治疗开始值和达标值,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异
10、常防治指南. 中华心血管病杂志 2007; 35(5): 390-413.,28,调脂药物,降脂效果一般,对TG无效。消化道 副作用明显临床应用较少,孕妇可用,针对特定的高危患者群,使他汀应用范围更广泛 ACS,老年人,糖尿病,高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比 证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE 1998 AFCAPS/TexCAPS LIPID,2001 MIRACL 2002 HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003 ASCOT-LLA 2004 PROVE IT AL
11、LIANCE CARDS A to Z,2005 TNT IDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者 证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,证实了他汀在卒中二级预防的作用 首次证实了他汀治疗可以逆转斑块,SPARCL ASTEROID 2009 COSMOS,他汀15年的不懈探索,奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位,病变最严重的10mm节段中粥样硬化斑块总体积减少9.1%(P0.001) 整段目标冠状动脉内粥样硬化斑块体积百分比减少0.79%( P0.001 ) 整段目标冠状动脉内粥样硬化斑块总体积减少6.8%( P0.001 ),Nissen SE, et al. JAMA 2006;295(
12、13):1556-65.,ASTEROID研究-IVUS: 瑞舒伐他汀40mg治疗后, 动脉粥样硬化斑块的典型改变,ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的剂量为40mg,瑞舒伐他汀40mg未在中国注册,瑞舒伐他汀在中国的推荐起始剂量为5-10mg,瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。,ASTEROID研究-QCA分析: 管腔狭窄直径百分比(%DS)变化,Q1 = 25th 分位; Q3 = 75th 分位 *Wilcoxon Signed Rank test,Ballantyne CM, et al. Circulation. 2008;
13、117(19):2458-66.,P0.001,ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的剂量为40mg,瑞舒伐他汀40mg未在中国注册,瑞舒伐他汀在中国的推荐起始剂量为5-10mg,瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。,ASTEROID研究-QCA分析: 最小管腔直径 (MLD) 变化,Q1 = 25th 分位; Q3 = 75th 分位 *Wilcoxon Signed Rank test,Ballantyne CM, et al. Circulation. 2008;117(19):2458-66.,P0.001*,ASTROID研究中
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