胸痛鉴别诊断.ppt
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1、2019/6/23,1,胸痛的鉴别诊断,阜南县医院呼吸科(内五科) 徐道洲,2019/6/23,2,胸廓各部病变,带状疱疹(疹前) 肋间神经炎 胸髓受压 肋间神经根痛 肋软骨炎 胸椎结核,胸腔及胸腔脏器病变,心绞痛 肺动脉栓塞 心肌梗死 气胸 原发性肺动脉高压 冠脉瘤 肥厚梗阻性心肌病 胸膜炎 心脏瓣膜病 胸廓出口综合征 先心病 肺炎 主动脉窦动脉瘤 肺癌,纵隔及纵隔内 其他脏器病变,纵隔炎 气管炎 食管炎 胸主动脉瘤 胃-食管反流 主动脉夹层 食管憩室 食管痉挛 贲门失弛缓,非创伤性胸痛,2019/6/23,3,急性胸痛特点,急性胸痛 胸壁 特点:疼固定,压痛,胸壁活动加剧 内脏 发作性胸痛
2、,2019/6/23,4,急性胸痛,胸壁,胸腹腔脏器,特点、局部X线、椎管造影,带状疱疹(疹前) 肋间神经炎 胸髓受压 肋间神经根痛 肋软骨炎 胸椎结核,是否威胁生命,NO (暂时),Y,检查CT、ECG、实验,呼吸、腹部、PABP、纵隔、功能性,非缺血,内脏 心包 主动脉窦动脉瘤 PTE 气胸 夹层穿孔等。,ACS,缺血,三个特点:疼固定,压痛,胸壁活动加剧,2019/6/23,5,发 作 性 胸 痛,特点、静息ECG,非心绞痛,不典型心绞痛,典型心绞痛,消化、呼呼、 非缺血心脏病、 心N官能症,钡、胃镜、超声,CT、HP等,动态、运动ECG,无心肌缺血,心肌缺血,冠心,冠造,2019/6/
3、23,6,2019/6/23,7,引起胸痛的主要急危重症,急性冠脉综合征 肺栓塞 主动脉夹层 气胸 食管穿孔 心包炎,2019/6/23,8,急性冠脉综合征(ACS),2019/6/23,9,MI临床类型 80年代以前 透壁/非透壁(心内膜下) 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高,与时俱进 三个代表 为人民服务,2019/6/23,10,2019/6/23,11,急性冠状动脉综合征临床类型的关系,急性冠脉综合征,ST段抬高,无ST段抬高,伴心肌酶学升高,伴心肌酶学升高,心肌酶学正常,Q波性心肌梗死,非Q波性心肌梗死,不稳定心绞痛,心电图诊断,心肌酶学诊断,心
4、电图诊断,大部分,小部分,小部分,大部分,2019/6/23,12,NON-ST,2019/6/23,13,2019/6/23,14,2019/6/23,15,2019/6/23,16,2019/6/23,17,2019/6/23,18,2019/6/23,19,2019/6/23,20,2019/6/23,21,2019/6/23,22,2019/6/23,23,2019/6/23,24,主动脉夹层(Aortic Dissection),2019/6/23,25,主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤,指主动脉内血流渗入并分离主动脉中层形成的夹层血肿。 后果严重,如不予治疗,发病后最初48小时内,死
5、亡率高达每小时1。 多见于中老年男性,男女比例2:1,3/4以上病人发病时超过40岁,高峰发病年龄在5070岁,2019/6/23,26,2019/6/23,27,2019/6/23,28,退行性病变、遗传、炎症,高血压、妊娠,动脉壁内结构改变,脉动负荷,内膜撕裂,创伤,血液渗入中层、分离主动脉壁,夹层扩展,动脉内血液驱动力,图1.主动脉夹层发生过程的流程图,内膜撕裂始动,夹层延伸阶段,2019/6/23,29,表1.主动脉夹层常用的分型方法,类型 起源部位及主动脉受累范围,DeBakey I 型 起源于升主动脉,至少波及到主动脉弓,远端通常超出主动脉弓 II 型 起源于升主动脉,并局限于升主
6、动脉 III 型 起源于降主动脉,远端向下扩展,逆行扩展至主动脉弓或升主动脉者罕见 Stanford A型 不管起源部位,所有累及升主动脉的夹层 B型 未累及升主动脉的所有夹层,2019/6/23,30,2019/6/23,31,2019/6/23,32,大多数病例在夹层发生前没有明确的诱因,而且临床表现差异颇大,主要症状包括:,疼痛 胸部和(或)背部等处的剧烈疼痛是急性主动脉夹层最常见的首发症状,发生率高达96,少数无症状,多为慢性。疼痛典型表现为突然发生的持续性剧痛,性质可描述为“撕裂样”、“刀割样”,有时甚至伴有濒死感。一般剂量的镇痛剂如吗啡不能使疼痛完全缓解。 疼痛的另一特点是转移性,
7、通常与夹层延伸有关,而这种转移性仅见于17的患者。,2019/6/23,33,其他症状 主动脉夹层较少见的症状有:充血性心力衰竭(7),晕厥(9),脑血管意外(5)、休克、缺血性周围神经病变、截瘫、心脏骤停或猝死,这些症状可与疼痛并存或单独出现。 心衰近端夹层引起的重度主动脉反流。 晕厥近端夹层破入心包导致急性心包填塞或降 主动脉破入胸腔 猝死夹层破裂或冠状动脉突然闭塞,2019/6/23,34,少数患者以并发症为首发表现: 1.急性心肌梗死近端夹层内膜撕裂累及冠状动脉口,多见于右冠状动脉,表现为下壁心肌梗死。 2.神经系统近端夹层累及无名动脉或左颈总动脉,表现为脑血管意外;脊椎动脉受累则表现
8、为下肢截瘫。 3.泌尿系统累及肾动脉,引起肾梗死或缺血,急性肾衰。 4.消化系统急腹症,2019/6/23,35,体征:,血压高血压或低血压(心包填塞、急性重度主动脉反流、夹层破裂) 脉搏异常脉搏减弱或缺如(1.夹层扩展至分支动脉,假腔扩大压迫主动脉真腔;2.内膜撕裂片可飘动部分覆盖分支动脉开口) 杂音心脏杂音(主动脉反流的舒张期杂音)和血管杂音,2019/6/23,36,主动脉中层变性,胸骨后、剑突下或肩胛区撕裂样或刀割样疼痛,持续性,不为吗啡缓解,动脉内膜撕裂,面色苍白、皮肤湿冷、脉快而弱、发绀等休克表现,但血压却无平行降低,夹层动脉瘤形成,主动脉环扩大,相对主动脉瓣关闭不全,向外膜穿孔破
9、裂,假瘤形成压迫症状,多脏器供血不足或阻塞,破入食管,主动脉右心房瘘,破入腔静脉,破入胸腔,破入纵隔腹膜后,破入心包,上腔静脉受压,脊髓受压、骨质侵蚀,食管迷走神经受压,支气管受压,喉返神经受压,无名动脉或颈动脉受压,单侧或双侧髂动脉受压,肾动脉供血不足,肠系膜上动脉供血不足,冠状动脉受损,头臂动脉或锁骨下动脉受损,呕血,顽固性腹水,急性动静脉瘘,胸腔积血,腹膜刺激征,心包积血、填塞、猝死,上腔静脉综合征,持续性背痛,吞咽困难,咳嗽、哮喘、呼吸困难,声音嘶哑,偏瘫、头晕、昏迷,下肢动脉栓塞表现,血尿、少尿、肾衰,急腹症、肠坏死、消化道出血,AMI,上肢血压差异,2019/6/23,37,实验室
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