胸腔积液的诊断与鉴别诊断李曦.ppt
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1、胸腔积液 的诊断与鉴别诊断,李 曦,健康人胸膜腔的两层胸膜之间被以薄层的浆液,此薄层润滑性浆液的量保持相当稳定,是由于胸腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡。目前认为液体由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔,然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。,定义 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,即产生胸腔积液。胸腔积液是多种疾病在胸膜的一种表现形式。,一、确定有无胸腔积液 二、分辨积液的性质 1.漏出液与渗出液,渗出液与漏出液的鉴别,*Light标准: 胸腔积液/血清蛋白比值0.5; 胸腔积液/血清LDH比值0.6 胸腔积液LDH 水平 血清正常值 高限的
2、2/3。 符合3条中任何一条可诊断为渗出液,无一条符合者为漏出液,2.血性胸液 3.脓胸 4.乳糜胸,三、确定积液的病因- 1.胸膜毛细血管内静水压增高。 2.胸膜毛细血管壁通透性增加。 3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低。 4.胸膜淋巴引流蛋白的功能障碍。,5.外伤。,诊断方法 一、病史 二、症状、体征。 少量的胸腔积液 少量的胸腔积液常无症状,但如为胸膜急性炎症所致,则多有胸痛与干咳,肺部听诊可闻胸膜摩擦音。,中等量胸腔积液 缓慢增长的中等量胸腔积液,患者较能适应,但往往在活动后出现气促与心悸。视诊发现患侧胸廓较为饱满,呼吸运动减弱、肋间隙增宽,触觉语颤减弱或消失,叩诊呈浊音或实音,听诊呼吸
3、音减弱或消失,根据这些典型的胸腔积液体征,往往不需作X线检查而能确定诊断。,大量胸腔积液 如积液为大量,则由于纵隔向健侧移位,呼吸面积减少,患者常有心率加快、气促、呼吸困难。体检发现患侧胸廓饱满,气管与心浊音界向健侧移位胸腔积液也更明显。 但有时仍需与下列两种情况相区别:,1.胸膜增厚 胸膜增厚时,叩诊与听诊的体征可与胸腔积液相同;胸膜增厚不严重时,语颤可增强或与健侧相等,据此可作为与胸腔积液鉴别之助。,2.一侧膈肌升高 在膈肌升高的胸部下方叩诊可呈现浊音,平静呼吸时呼吸音也可减弱,可与胸腔积液混淆。嘱患者坐位,作腹式深呼吸,如浊音部位呼吸音仍然减弱或消失,语颤也减弱,则为胸腔积液;如深呼吸时
4、呼吸音不减弱,则为膈肌升高。,3.肺实变、肺占位、须B超、CT鉴别。,三、X线检查。 少量的胸腔积液 在X线胸片上见肋隔角变钝或填平,X线透视,立位肋隔角变钝,侧卧位肋隔角变锐利。超声检查能发现少量胸液。,中等量胸腔积液 X线胸片患侧胸下部或中下部显示密度较高的均匀阴影,积液上缘呈向外、向上的弧形。,大量胸腔积液 X线胸片患侧胸部大部分呈均匀的致密阴影,肺尖一般仍可看见含气的肺组织,气管和纵隔向健侧移位,膈肌下降,患侧肋间隙增宽。,四、胸膜炎的特殊类型 1、隔胸膜炎 又称肺底积液,胸片特点:膈肌影像升高,膈顶向外侧移至1/3处。,2、包裹性 胸膜炎,胸片见胸壁 显示“D”字形致密影,3、叶间胸
5、膜炎,胸片见一梭形或纺锤形阴影,4.液气胸,液气胸 侧面,五、实验室检查 1.外观 2.气味 3.白细胞 100106L为漏出液 500106L为渗出液 4.红细胞 100109L 为肉眼血性 胸水 5.病原体,6.细胞学 胸液找癌细胞的阳性率为40%-90%,平均约60%。而胸液沉淀细胞染色体阳性率达81% 7.蛋白质 蛋白定量 30g为漏出液 30g为渗出液 定性 Rivalta阴性为漏出 阳性为渗出 8.类脂物 乳糜胸液含中性脂肪、甘油三酯较多400mgdl,9.葡萄糖,胸腔积液中葡萄糖,1.74mmol/L,脓性胸水,3.3mmol/L,3.3mmol/L,细菌感染 恶性肿瘤 类风湿,
6、结核,每一种胸膜腔 疾病有可能,10.酸碱度(PH)ph7.4癌性可能性较大或漏出液,11.酶学,胸腔积液中酶的变化,碱性磷酸酶,阳性,阴性,支气管动脉系统病变,肺动脉系统病变,乳酸脱氧酶,200U,200U,渗出液,漏出液,转酮酶 碱性磷酸酶,转酮酶 碱性磷酸酶 癌性胸水 增加,结核性 增加 结节病 明显增加,脓性胸水 结核性胸水 80mg/L 癌性胸水 65mg/L,结核性 45U/L 癌性 25U/L,胰腺炎 食管破裂 增加,脂酶 淀粉酶,腺苷 脱氧酶,溶菌酶,血管紧张素 转换酶,12.前列腺素(PGE) 肺能合成PGE,肺癌患者胸液中PGE高于血浆中的PGE 13细胞因子和免疫性检查,
7、-干扰素在结核性胸腔积液增高,多200pg/ml,对区别良恶性胸腔积液有重要价值,且敏感性和特异性均较高。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸液中补体C3、C4成分降低,免疫复合物的含量增高。系统性红斑狼疮胸液中抗体滴度可达1:160以上。,14. 肿瘤标志物 癌胚抗原(CEA)在恶性胸液的早期即可升高,且比血清更显著。若胸液CEA20ug/L或胸液/血清CEA1,常提示为恶性胸液,其敏感度约60%,特异性则90%以上。近年来还开展了许多肿瘤标志物检测,端粒酶是近年备受重视的一种特殊的逆转录酶。诊断恶性胸腔积液的敏感性、特异性和正确性均超过90%。,15.其他辅助诊断检查 结核菌素皮内试验 阳
8、性特别是强阳性反应时,常见于结核性胸腔积液;但阴性反应并不能排除结核性胸腔积液。,超声检查 用于估计胸腔积液的深度和积液量,可以鉴别胸腔积液、胸膜增厚、胸腔积液兼有胸膜增厚以及液气胸等不同情况。对包裹性积液、肺下积液、叶间积液和少量积液也能提示相当准确的定位诊断,有助于诊断性好治疗性穿刺。,经皮闭式胸膜活检 如疑为胸膜结核、胸膜转移癌或胸膜间皮瘤等,可考虑经皮闭式胸膜活检以助诊断。恶性病变的阳性率约为40%-80%,结核性胸膜病变阳性率约为60%。拟诊结核病时,活检标本除作病理检查外,还应作结核分枝杆菌培养。,胸腔镜检查 开胸检查 CT检查 B超检查 胸膜活检,胸腔积液的鉴别 一.结核病 二.
9、肿瘤 三.肺炎 四.肺梗塞 五.结缔组织病 六.病因未明的胸腔积液,病案1 患者女性、36岁、牧民 已婚、藏族,四川省石渠县,患者因间断咳嗽2年,咯血、胸闷、胸痛10+天于2010年7月31日入院。入院前2年,患者无明显诱因出现咳嗽、咳少量白泡痰,无畏寒、寒战、发热,无胸闷、胸痛、气紧,无盗汗、乏力,未予以重视,自服藏药治疗(具体不详),症状时轻时重。入院前10+天,咳嗽,咳鲜血痰,每日量约10ml,有发热(未测体温),自觉左侧胸部隐痛、胸闷,翻身活动明显,无心悸、心前区压榨感,在当地医院就医摄片后考虑为:左侧胸腔积液,左侧气胸,给予输液治疗(具体不详),咯血情况有好转,为进一步诊治来院。,患
10、病以来,神清、精神食欲欠佳,大小便如常,体重有明显下降(具体不详)。既往体健,否认重大基础疾病史,否认肝炎、结核等传染病史。否认食物、药物过敏史。否认外伤手术史,否认输血史。出生于石渠县、长期居住于石渠县。否认疫区居住史,否认冶游史。否认吸烟、饮酒、药物等嗜好。从事牧民职业,否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。经期不规则,量中等、无痛经。,入院查体:T 38 P96次/分 R20次/分 BP100/70 mmHg SPO2 90,慢性病容,皮肤巩膜未见黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,咽无充血,颈软,气管基本居中,胸廓对称,左上肺叩为鼓音,左肺中下叩浊,右肺叩为清音。左上肺呼吸音消失,左下肺呼吸音
11、低,有胸膜摩擦音。右肺有少许湿鸣。心界右移,心率96 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部平坦,腹肌稍紧张,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未扪及,下肢不肿。,入院后检查:血常规示:WBC10.91109/L,N 78.71%,L9.52 %,RBC5.331012/L,HB147g/L, PLT306109/L。肾功能示:UREA 6.52mmol/L,CR76umol/L,UA178.4umol/L。血电解质示:血钾3.47mmol/L,血钠132.7mmol/L,血氯97.5mmol/L。2010-7-31本院胸片示:左侧胸廓略饱满,气管纵隔右移,右膈面光滑,右肋膈角锐,左肺上野见无肺
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- 胸腔 积液 诊断 鉴别
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